为老年患者开处方

为老年患者开处方

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为老年患者开处方

  • 介绍
  • 小心开处方
  • 适当地开处方
  • 使用适当的配方
  • 避免对症处方
  • 考虑非处方药的效果
  • 预测年轻和年长患者之间的药理学差异
  • 老年患者的药物不良反应
  • 特定药物类别的副作用

介绍

人口变化意味着老年人的处方正在成为临床护理中越来越重要的方面。在英国,45%的处方药分发给65岁以上的患者。[1]

老年患者的慢性和多种疾病患病率较高,与衰老相关的生理变化可能伪装成疾病。因此,他们更有可能被医生开处方药并服用多种药物。[2]这使他们遭受药物不良反应(ADR),药物不良事件和药物 - 药物相互作用的风险更高。[3]

药代动力学和药效学可能会因正常衰老或疾病而改变,进一步加剧了ADR的风险。[4]值得记住的是,年龄> 65-70岁的患者很少参加临床试验,不能认为年轻患者的研究得出的证据可以适用于他们的年龄组。

可以通过参考文献5获取要在老年患者中极其谨慎地避免或使用的药剂清单。[5]

最近已经开发了各种策略来识别具有不良反应风险的老年患者并降低可能引起不良事件的药物的风险 - 例如老年人处方的筛查工具(STOPP)和提醒医生正确治疗的筛查工具(START )。[6]

STOPP包含65个临床重要标准,可用于老年人可能不适当的处方。每个标准都附有一个简明的解释,说明为什么处方实践可能不合适。

START包括22个针对老年人常见疾病的基于证据的处方指标。

一项针对70岁以上爱尔兰患者的处方使用30个STOPP指标进行的研究发现,36%被认为可能不合适。[7]

避免药物不良反应的责任并不完全取决于初级保健。瑞典的一项研究表明,当因出院的老年患者获得正式的药物治疗报告时,此类事件显着下降。这是住院期间患者用药变化的结构化详细清单,是出院时向患者,全科医生和社区护士提供的信息的一部分。[8]

小心开处方

当为老年患者开药时,上述因素应该促进不同且更谨慎的方法。需要认真注意区分正常衰老引起的症状和特定的,可治疗的诊断引起的症状。一旦做出处方决定,选择合适的代理就很重要。有许多代理商,专家共识和反复试验表明,老年接受者的不良事件风险要高得多。尽管如此,社区对这些药物处方的调查表明,对于门诊,社区老年患者,每个患者年约16-18%的老年患者的处方率相对较高。[9, 10]

荷兰的一项研究发现,75岁以上患者的ADR相关急性住院患病率为9.5%。抗药性和抗感染药物中每个药物组的ADR相关住院率最高,且相对较低用于心血管药物。作为ADR相关入院的直接后果的死亡率为0.31%。在老年患者中,40%的导致住院治疗的ADR被认为是可以避免的。[11]

适当地开处方

在决定特定处方是否适合老年人时,以下标题是一个有用的指南:

  • 平衡给定代理商的潜在危害和利益。
  • 对老年患者的处方进行定期审查,并以持续的方式评估风险/收益平衡;应停止似乎没有益处或产生不可接受的不良反应的药物。
  • 考虑针对头晕,失眠和头痛等常见症状的非药物治疗。
  • 在到达处方药之前,应考虑并解决诸如近期丧亲之痛和社会隔离等心理因素。
  • 在开具预防性药物时,考虑是否适合整个人及其合并症,服用药物的风险,遵医嘱的可能性以及确定有效性原始证据的人群。
  • 老年患者不应该被拒绝使用华法林和他汀类药物等预防性药物,但应仔细考虑使用它们。

使用适当的配方

一些老年患者有吞咽问题,这可能意味着药片不是处方治疗的最佳形式。长时间留在口腔或食道中的片剂可能导致溃疡。考虑使用液体配方,或明确建议在坐直时服用充足的水。

避免对症处方

注意你没有开处方代理来“治疗”老化的正常方面 - 例如,改变睡眠/清醒周期。如果年龄较大的患者出现新症状,则在开处方前进行全面评估并尝试进行诊断更为明智。掩盖症状可能会破坏您发现疾病的能力。老年患者的症状性处方往往会导致多种药物,副作用的恶性循环,并进一步处方治疗这些新的“症状”。

考虑非处方药的效果

与年轻患者一样,重要的是要认识到患者可能正在服用可能与处方药相互作用的OTC或补充制剂。另一个需要考虑的因素是使用先前处方的药剂,甚至是为其他人开的药物。尝试记录完整的药物史,并在必要时让老年患者家属参与,以获得真实情况的真实情况。在添加其他药剂之前,了解患者对他们正在服用的各种药物,如何服用以及它们如何影响药物的理解。

预测年轻和年长患者之间的药理学差异

药效学

  • 老年患者的中枢神经系统通常对抗精神病药,阿片类药物,苯二氮卓类药物和抗帕金森病药等药物更敏感。
  • 必须谨慎使用具有毒性胃肠道副作用的药物,如非甾体抗炎药(NSAID)和阿片类药物。
  • 必须特别注意中枢神经系统活性药物,这些药物会影响容易跌倒的老年患者的平衡,觉醒,运动功能和感知;解决了预防性治疗的必要性,使老年患者服用骨折的可能性降低,使他们容易跌倒。[12, 13]

药代动力学

老年人药物代谢最重要的变化是肾清除率下降。药物可能以降低的速率排出,导致积累和不良事件。必须特别注意已知会导致肾毒性的药物 - 例如,NSAID,血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和氨基糖苷类。治疗指数较低的肾脏排泄药物,如地高辛,应谨慎使用,剂量较低;如果有理由怀疑毒性,应检查药物水平。

老年患者的其他药代动力学考虑因素包括:

  • 药物吸收变化不大,但左旋多巴的吸收可能显着增加。
  • 由于首过代谢的丧失,在肝脏中广泛代谢的药物(例如普萘洛尔,维拉帕米和许多精神药物)的生物利用度可能会增加;相互作用可能是多重治疗的问题,肝脏清除的药物应该在老年肝功能损害患者中极为谨慎地使用。
  • 由于瘦体重的变化,老年人的药物分布明显变化;一些水溶性药物(例如地高辛)的药物分布量可能减少,亲脂性药物(例如地西泮)的药物分布量增加。
  • 蛋白质结合可能会改变,但通常不是正常老化的问题;然而,降低白蛋白水平的疾病在老年人中更常见,并且在处方大量蛋白质结合的药物如华法林和磺脲类药物时应该牢记。
  • 长期使用噻嗪类利尿剂导致中年人体内钾的变化很小,但由于饮食摄入减少,导致老年人缺乏的主要原因。

老年患者的药物不良反应

ADR可能在老年患者中以模糊和非特异性方式存在。

  • 实际上任何药物都可能造成混乱。
  • 便秘,头晕,口干和视力模糊是老年患者的其他常见副作用。
  • 跌倒与老年患者的预后不良有关,并且通常与药物有关。系统评价发现服用苯二氮卓类药物,抗抑郁药和抗精神病药的老年患者跌倒的发生率增加。与抗癫痫药和降低血压的药物确定了较弱的联系。[14]
  • 在评估老年患者的症状时,应考虑他们的药物并询问这是否可能是医源性疾病。

特定药物类别的副作用

的NSAIDs

  • 胃肠道出血更常见,对老年患者有更严重的后果。
  • NSAID可以加重心力衰竭或加重肾功能受损。老年患者的这些影响可能更严重。
  • 如果可能的话,最好避免骨关节炎(OA)等的单纯疼痛缓解;应该尝试扑热息痛,如果这还不够,可以尝试使用低剂量NSAID,质子泵抑制剂(PPI)或米索前列醇覆盖,或替代低剂量阿片类药物。
  • 考虑补充疗法,如针灸,以帮助疼痛管理。
  • NSAIDs和ACE抑制剂在老年患者中的共同处方可能会导致灾难;它们对肾皮质灌注和功能的联合有害作用可导致老年患者的显着肾损伤。

安眠药

  • 具有长半衰期的催眠术是一个重要问题,可能导致白天嗜睡,平衡受损和混乱导致的不稳定。
  • 短效的也可能是一个问题,只有在必要时才能短期使用。
  • 对于容易跌倒或头晕的患者,除非绝对必要,否则应避免使用这些药物。
  • 如果使用苯二氮卓类药物来帮助患者克服危机或过渡期,必须非常小心,只能短期服用,以避免依赖和成瘾的危险。
  • 对于老年患者的睡眠习惯有良好的记录并建议睡眠卫生和非药物措施来克服失眠,这比处方药物要好得多,这最多只是临时解决方案。

利尿剂

  • 这类药物经常在老年人中过度使用,不应用于引力性水肿的长期治疗,其中诸如抬腿,增加步行/腿部运动和渐变压力袜等措施通常就足够了。
  • 如果利尿剂用于治疗高血压或心力衰竭,应定期检查,并在必要时评估患者的水合状态和U&ES。
  • 撤回利尿剂需要仔细监测并考虑戒断的潜在禁忌症并且难以实现。例如,心力控制良好的患者可能会出现麻烦的症状,高血压患者的血压会显着升高。

地高辛

在老年人中,每日维持剂量应为125微克。在肾功能受损者中,剂量应为62.5微克。 250微克/天可能会导致毒性。

导致骨髓抑制的药物

只有在没有合适的替代品时才应使用复方新诺明和氯霉素等药物。

抗凝血药和抗血小板药

  • 要注意消化道出血和禁忌症,例如可能在很久以前就已经发生并且被遗忘的消化性溃疡。
  • 对于华法林,只有在患者充分了解药物服用的原因,危险,正确的每日剂量/时间以及定期INR监测的重要性时才开处方。

抗抑郁药

  • 三环类抗抑郁药通常会引起老年患者的姿势性低血压和混乱;他们应该小心使用。
  • 用于抑郁症的5-羟色胺能药物可能会导致老年患者出现血清素综合征和躁动;这可能很难与抑郁症的一些症状区分开来。

糖尿病药物

  • 应避免长效口服降糖药如氯磺丙脲和格列本脲,因为当这些药物用于老年患者时存在显着的低血糖风险.
  • 严格的糖尿病控制必须与低血糖引起的潜在灾难性事件相平衡,特别是对于那些独自生活,对糖尿病自我管理了解不足或者几乎没有低血糖警告症状的人。

老年患者合理处方的量规

  • 需要它吗? 仔细考虑这一点,权衡老年患者的背景,缺点和证据基础,他们的医疗问题,生活方式和资源,以应对服用药物。
  • 限制您在老年患者中使用的药物范围:为老年患者提供一个小的处方集,并了解这些药物的适应症,禁忌症和潜在的副作用,这是一个好主意。
  • 从低点开始,慢慢来:应仔细考虑初始剂量,通常约为正常成人剂量的一半。剂量滴定应谨慎,并以小增量进行,注意副作用。
  • 把事情简单化:使用具有最少数量的不同药剂的药物方案,并且每天一次或两次给药间隔。尽可能避免复杂或多次给药方案。避免多药。请记住,指南中的试验和建议的证据可能不会直接适用于老年患者,并且整体考虑与基于证据的方法之间的平衡是一种很好的方法。
  • 讲清楚:避免不精确的处方,如“按照指示”,提供全剂量,频率和途径,首先和重复处方。必要时,使用剂盒或其他辅助工具帮助患者按预期服用药物。
  • 定期审查:在药物开始后注意检查药物,并评估药物是否应该长期持续。爱尔兰的一项研究发现,可能不适当处方的主要原因是服用超过三个月的NSAIDs,最大强度超过八周的PPIs和超过一个月的长效苯二氮卓类药物。[7] 确保系统到位,以便在适当的时间间隔内按照开处方者的需要进行审查。鼓励患者通过他们的全科医生或药剂师处理旧的,未使用过的药物。
  • 使用团队和支持:药物处方,配药和监测的跨学科方法对老年患者特别有用。使用您的同事帮助您为患者实现最佳目标,并尽量不要孤立地练习。有充分的证据表明临床药剂师参与老年患者用药的审查可提高安全性并降低社区环境中的成本。[15]

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进一步阅读和参考

  • Spinewine A等。;老年住院患者使用药物的适当性:定性研究。 BMJ

  • Kaufman M等人;开处方教育对管理医疗保健人群中老​​年人禁用的药物使用的影响。 J Manag Care Pharm。 2005年4月

  • 古尔丁M;针对老年门诊护理患者的不适当的药物处方.Arch Intern Med 2004年2月9日

  • 更好地照顾老年人;综合医务委员会(2014年)

  • 在养老院管理药品; NICE质量标准,2015年3月

  1. Wynne HA,Blagburn J.;人口老龄化的药物治疗:实际意义。 Maturitas。 2010 Jul66(3):246-50。 Epub 2010年4月15日。

  2. 英国国家处方集

  3. Gupta M,Agarwal M.;了解老年人的用药错误。 N Z Med J. 2013年11月11日(1385):62-70。

  4. Opondo D,Eslami S,Visscher S,et al;初级保健机构对老年患者的药物处方不当:系统评价。 PLoS One。 20127(8):e43617。 doi:10.1371 / journal.pone.0043617。 Epub 2012年8月22日。

  5. Fick DM,Cooper JW,Wade WE,Waller JL,Maclean JR,Beers MH;老年患者应避免或慎用药物。更新啤酒标准,了解老年人可能不适当的药物使用情况:美国共识专家小组的结果。 Arch Intern Med。 2003163:2716年至2724年。

  6. Gallagher P,Ryan C,Byrne S,et al; STOPP(老年人角色处方的筛选工具)和START(提醒医生正确治疗的筛查工具)。共识验证。 Int J Clin Pharmacol Ther。 2008 Feb46(2):72-83。

  7. Cahir C,Fahey T,Teeling M,et al;老年人可能不适当的处方和成本结果:Br J Clin Pharmacol。 2010 May69(5):543-52。

  8. Midlov P,Holmdahl L,Eriksson T,et al;当老年患者出院时,药物治疗报告减少了用药错误的数量。 Pharm World Sci。 2008年1月30日(1):92-8。 Epub 2007年7月28日。

  9. van der Hooft CS,Jong GW,Dieleman JP,et al;老年人中不适当的药物处方:更新的2002年啤酒标准 - 基于人群的队列研究。 Br J Clin Pharmacol。 2005 Aug60(2):137-44。

  10. Zhan C,Sangl J,Bierman AS,et al;在社区居住的老年人中使用可能不适当的药物:1996年医疗支出小组调查的结果。 JAMA。 2001年12月12286(22):2823-9。

  11. van der Hooft CS,Dieleman JP,Siemes C,et al;与药物不良反应相关的住院治疗:基于人群的队列研究。 Pharmacoepidemiol Drug Saf。 2008年2月27日。

  12. Allain H,Bentue-Ferrer D,Polard E,et al;与老年人使用催眠药有关的姿势不稳定及随之而来的跌倒和髋部骨折:比较综述。药物老化。 200522(9):749-65。

  13. Wilcock M,MacMahon D,Woolf A.;使用影响住宅环境中跌倒或骨折的药物。 Pharm World Sci。 2005年6月27日(3):220-2。

  14. Hartikainen S,Lonnroos E,Louhivuori K.;药物治疗作为跌倒的风险因素:重要的系统评价。 J Gerontol A Biol Sci Med Sci。 2007 Oct62(10):1172-81。

  15. Zermansky AG,Petty DR,Raynor DK,et al;一般接受重复处方的老年患者的药剂师进行临床药物审查的随机对照试验。 BMJ。 2001年12月8323(7325):1340-3。

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