心房纤颤

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心房纤颤

  • 术语
  • 流行病学
  • 病因
  • 介绍
  • 鉴别诊断
  • 相关疾病
  • 调查
  • 管理
  • 推荐
  • 速率或节奏控制
  • 血栓
  • 急性心房颤动的处理
  • 其他管理选择
  • 并发症
  • 预测
  • 预防

心房颤动 (AF)是最常见的持续性心律失常,其特征是不规则的不规则心室脉搏和心尖搏动与径向脉动之间的关联性丧失[1]。活动性心室充盈丧失与:

  • 心房血液停滞导致血栓形成和栓塞风险,增加中风的风险。
  • 心输出量减少(特别是在运动时)可能导致心力衰竭。

术语[2]

  • 急性:在过去48小时内发病。
  • 阵发性:在七天内自发终止,最常见的是在48小时内。阵发性房颤可能会退化为持续性房颤。
  • 复发性:
    • 两次或多次发作,如果心律失常需要电复律或药物复律终止,可定义为阵发性,如果它们自发终止或持续发作。
    • AF的成功终止不会改变持续性房颤的分类。
  • 坚持:不是自我终止;持续超过七天,或之前的心脏复律。持续性房颤可能会退化为永久性房颤。
  • 常驻:
    • 当心脏复律没有被追踪或终止后复发时,长期AF(定义为一年以上)未被心脏复律终止。
    • 永久性房颤恢复正常窦性心律是可能的,特别是在AF由成功治疗的潜在疾病过程(例如,甲状腺疾病)引起的情况下,或者在进行改变心脏电生理特性的专家程序的情况下。 。

流行病学

  • 房颤是最常见的持续性心律失常,估计其患病率正在增加[3].
  • 据估计,20岁或以上成人的房颤患病率约为3%,老年人和高血压,心力衰竭,冠心病,心脏瓣膜病,肥胖,糖尿病或慢性肾病等患者的患病率较高疾病[2].
  • 它在男性中比在女性中更常见[3].

病因[4]

  • 大多数AF患者都有明确的原因。单独房颤(没有明显原因且所有检查均正常)发生在高达11%的房颤患者中。在阵发性房颤患者中更为常见(发生率为30-40%)。
  • 房颤的最常见原因是冠心病,高血压,心脏瓣膜病和甲状腺功能亢进症。
  • 其他被认为导致或与房颤相关的因素包括:
    • 心脏或瓣膜病症 - 例如,风湿性心脏病,病态窦房结综合征,预激综合征(例如Wolff-Parkinson-White综合征)和心力衰竭。
    • 不太常见的心脏病因包括心肌病,心包炎,心肌炎,房间隔缺损,先天性心脏病和心房粘液瘤。
    • 非心脏病因包括药物(如甲状腺素或支气管扩张剂),急性感染,电解质耗竭,肺癌,肺栓塞,甲状腺毒症和糖尿病。
    • 饮食和生活方式因素包括摄入过量的咖啡因,过量摄入酒精和肥胖。

介绍

进行手动脉搏触诊,以评估是否存在不规则脉搏,这可能表明患有以下任何一种情况的人的潜在房颤[3]:

  • 气喘/呼吸困难。
  • 心悸。
  • 晕厥/头晕。
  • 胸部不适。
  • 中风/短暂性脑缺血发作(TIA)。

WatchBP®HomeA设备(Microlife)是示波血压监测仪。在记录血压的同时,它可以自动检测可能由症状性或无症状房颤引起的脉搏不规则。该设备可靠地检测AF,并可在初级保健中使用时提高检测率。 WatchBP®HomeA应考虑用于疑似高血压患者以及初级保健中接受筛查或监测高血压的患者[5].

鉴别诊断

  • 心房震颤。
  • 心房期外收缩。
  • 室上性快速性心律失常。
  • 房室结折返性心动过速。
  • Wolff-Parkinson-White综合征。
  • 室性心动过速。

相关疾病

  • 房颤通常与其他心律失常有关 - 例如心房扑动或室上性心动过速。
  • AF可以与心房扑动交替,心房扑动可能发展为AF,并且在使用抗心律失常药物治疗AF期间可能发生心房扑动。
  • 在患有Wolff-Parkinson-White综合征的患者中,AF可导致快速心室率和心室颤动,尤其是当使用房室结阻滞剂时。

调查

进一步评估的重点是确定任何潜在原因,并评估心脏功能[6]:

  • 心电图应该在所有人中进行,无论是否有症状,由于检测到不规则的脉搏,怀疑患有房颤[3]:
    • 心电图是诊断性的,除了阵发性房颤之间的攻击。 AF的区别特征是R-R间隔的可变性。
    • 如果怀疑阵发性房颤并且未通过标准心电图记录检测到,如果怀疑无症状发作或间隔时间少于24小时,则应使用24小时动态心电监护仪。
    • 如果症状发作间隔超过24小时,应使用事件记录器ECG。
  • 对于通过标准心电图记录未检测到疑似阵发性房颤的患者:在疑似无症状发作或相隔不到24小时的症状发作的患者中使用24小时动态心电监护仪。在相隔超过24小时的症状发作的人中使用事件记录器ECG[3].
  • 血液检查:TFT,FBC(贫血可能导致心力衰竭),肾功能和电解质(异常血清钾水平可加强心律失常,特别是如果患者正在服用或即将开始地高辛),LFT和凝血筛查(华法林前)。
  • CXR(可能表明房颤的心脏结构性原因,如二尖瓣病或心力衰竭)。
  • 超声心动图:
    • 经腹超声心动图(TTE)应在房颤患者中进行:
      • 对于谁来说,基线超声心动图对于长期管理非常重要。
      • 对于谁,正在考虑包括心脏复律(电学或药理学)的节律控制策略。
      • 其中存在高风险或怀疑潜在的结构/功能性心脏病(例如,心力衰竭或心脏杂音)影响后续管理(例如,抗心律失常药物的选择)。
      • 需要改进抗血栓治疗的临床危险分层。
    • TTE通常不应仅用于AF患者进一步卒中风险分层的目的,对于AF患者,已经根据适当的临床标准就需要开始抗凝治疗。
    • AF患者进行经食道超声心动图(TOE):
      • 当TTE表现出异常(如心脏瓣膜病)时,需要对TTE在技术上困难和/或质量有问题以及需要排除心脏异常的患者进行进一步的特异性评估。
      • 正在考虑TOE指导的心脏复律患者。
  • 大脑的CT或MRI扫描:如果有任何中风或TIA的建议,应该进行。

管理

  • AF的管理涉及到 控制心律失常 (通过节奏或速率控制)和 血栓 防止中风。
  • 治疗任何根本原因 - 例如急性感染,甲亢。 AF可以恢复治疗或解决相关问题 - 例如急性感染或酒精中毒。
  • 治疗相关的心力衰竭。

无需进一步干预;生活方式的改变,例如避免促发因素(如酒精或咖啡因),可能就足够了。

推荐

紧急入院时可能会被指示[4]:

  • 脉搏非常快(大于150bpm)和/或低血压(收缩压小于90mmHg)。
  • 意识丧失,严重的头晕,持续的胸痛或增加的呼吸困难。
  • AF有并发症,如中风,TIA或急性心力衰竭。

在下列情况下,应考虑常规转诊给心脏病专家:

  • 这个人很年轻 - 例如,不到50岁。
  • 疑似阵发性房颤。
  • 关于是否应该使用速率或节奏控制存在不确定性。
  • 可用于初级保健的药物治疗是禁忌的,或者未能控制症状。
  • 发现该人在超声心动图上有瓣膜病或左心室收缩功能障碍。
  • 心电图上怀疑是Wolff-Parkinson-White综合征或QT间期延长。

如果治疗无法控制房颤的症状,需要在任何阶段及时转诊人员,并需要更专业的评估和管理[3].

速率或节奏控制[3]

提供率控制作为AF患者的一线策略,除了人:

  • AF有可逆原因。
  • 谁心脏衰竭被认为主要由房颤引起。
  • 有新发AF。
  • 根据临床判断,节奏控制策略更适合谁。

速率控制

  • 提供标准的β-受体阻滞剂(除索他洛尔以外的β受体阻滞剂)或限速钙通道阻滞剂作为初始单药治疗,作为速率控制策略的一部分需要药物治疗的AF患者。
  • 对于非阵发性房颤患者,只要他们久坐不动(不做或很少进行体育锻炼),就应考虑使用地高辛单药治疗。
  • 如果单药治疗无法控制症状,并且如果认为持续症状是由于心室率控制不佳引起的,则考虑使用以下任意两种药物联合治疗:β受体阻滞剂,地尔硫卓,地高辛。
  • 不要提供胺碘酮用于长期控制率。

节奏控制

考虑对心衰患者进行药理和/或电子节律控制,在心率控制或速率控制策略未成功后,其症状持续存在。

复律

  • 对于已经持续超过48小时的AF复律的人,提供电复律(而非药理学)复律。
  • 考虑胺碘酮治疗开始前四周,并在电复律后持续长达十二个月以维持窦性心律。
  • 对于房颤持续时间超过48小时的患者,需要进行选择性心脏复律:
    • TOE引导的心脏复律和常规心脏复律均应视为同等有效。
    • 如果有经验丰富的工作人员和适当的设施,并且由于患者的选择或出血风险而指示最小化的复律前抗凝期,则应考虑采用TOE指导的心脏复律策略。

用于长期节律控制的药物治疗

  • 评估长期节律控制的药物治疗需求,同时考虑到患者的偏好,相关的合并症,治疗风险和房颤复发的可能性。
  • 如果需要药物治疗进行长期节律控制,除非有禁忌症,否则应考虑使用标准β受体阻滞剂(除索他洛尔以外的β受体阻滞剂)作为一线治疗。
  • 如果β受体阻滞剂被禁忌或不成功,则评估替代药物对节律控制的适用性,同时考虑合并症。
  • 在阵发性或持续性房颤患者成功复律后,建议将决奈达隆作为维持窦性心律的一种选择[7]:
    • 其AF不受一线治疗(通常包括β受体阻滞剂)控制;和
    • 谁至少有以下一种心血管危险因素:
      • 高血压需要至少两种不同类别的药物,糖尿病,既往TIA,中风或全身性栓塞,左心房直径50 mm或更大,或年龄70岁或以上。
      • 并且,谁没有左心室收缩功能障碍。
      • 并且,谁没有心脏衰竭的历史或当前的心力衰竭。
  • 考虑胺碘酮治疗左心室功能不全或心力衰竭的患者。
  • 不要向已知冠状动脉或结构性心脏病的人提供1c类抗心律失常药物,如氟卡尼或普罗帕酮。
  • 如果人们出现罕见的阵发性症状,症状很少,或已知的沉淀剂(如酒精,咖啡因)引起症状,则应考虑采用“无药物治疗”策略或“药袋”策略。在阵发性房颤患者中,对于以下人群,应考虑采取“掏腰包”策略:
    • 无左心室功能不全或瓣膜性或冠心病史;和
    • 有阵发性房颤的罕见症状发作史;和
    • 收缩压大于100 mm Hg,静息心率超过70 bpm,并且能够了解如何以及何时服用药物。

左心房消融

如果药物治疗无法控制房颤的症状或不适合:

  • 为阵发性房颤患者提供左心房导管消融术。
  • 对于持续性AF患者,考虑左心房导管或手术消融。
  • 对于有症状的AF患者,考虑与其他心胸外科手术同时进行左心房手术消融。

步伐和消融策略

  • 考虑起搏和房室结消融治疗永久性房颤患者的症状或左室功能不全被认为是由高心室率引起的。
  • 当考虑起搏和房室结消融时,重新评估症状以及随后进行起搏后需要消融并进一步优化药物治疗。
  • 考虑左心房导管消融前起搏和房室结消融治疗阵发性房颤或由非永久性(阵发性或持续性)房颤引起的心力衰竭。

血栓

另请参见单独的“中风预防”一文。

中风风险评估[3]

使用CHA2DS2-VASc卒中风险评分,用于评估有症状或无症状阵发性,持续性或永久性房颤患者的卒中风险,或心脏复律后窦性心律复发的持续风险。参见下面的“进一步阅读和参考”,了解CHA2DS2-VASc中风风险计算器[8].

AF明显低风险的患者(年龄<65岁和单独房颤)不需要抗血栓治疗。这适用于患有CHA的男性患者2DS2-VASc评分= 0和女性CHA患者2DS2-VASc得分= 1,由于女性而分配单点[9].

出血风险[3]
使用HAS-BLED评分来评估正在开始或已经开始抗凝治疗的人的出血风险。有关HAS-BLED风险计算器,请参阅下面的“进一步阅读和参考”[10]。提供修改和监控以下风险因素:

  • 不受控制的高血压。
  • 对国际标准化比率(INR)的控制不佳('不稳定的INR')。
  • 同时服药 - 例如,同时使用阿司匹林或非甾体抗炎药(NSAID)。
  • 有害的酒精消费。

抗凝[3]

  • 抗凝可以与阿哌沙班,达比加群酯,利伐沙班,依多沙班或维生素K拮抗剂(例如华法林)一起进行。
  • 为患有CHA的人提供抗凝治疗2DS2-VASc评分为2分或以上,考虑到出血风险。
  • 如果不能改善抗凝治疗效果不佳,请评估替代性卒中预防策略的风险和益处。
  • 不要仅为AF患者提供阿司匹林单药治疗。

阿哌沙班[11]
阿哌沙班被推荐用于预防非瓣膜性房颤患者中风和全身性栓塞的选择,这些患者有一种或多种危险因素,如既往卒中或TIA,75岁或以上,高血压,糖尿病和症状性心力衰竭。

Dabigatran etexilate[12]
Dabigatran etexilate被推荐作为预防非瓣膜性房颤患者中风和全身性栓塞的一种选择,具有以下一种或多种危险因素:

  • 既往中风,TIA或全身性栓塞。
  • 左心室射血分数低于40%。
  • 纽约心脏病协会(NYHA)2级或以上的症状性心力衰竭。
  • 年龄75岁或以上。
  • 年龄在65岁或以上,患有以下症状之一:糖尿病,冠状动脉疾病或高血压。

当紧急手术或紧急手术或危及生命或不受控制的出血需要快速逆转达比加群的抗凝作用时,可以使用Idarucizumab,但正在进行评估疗效和安全性的研究[13].

利伐沙班[14]
Rivaroxaban被推荐作为预防非瓣膜性AF患者中风和全身性栓塞的一种选择,具有一种或多种风险因素,例如:

  • 充血性心力衰竭。
  • 高血压。
  • 年龄75岁或以上。
  • 糖尿病。
  • 既往中风或TIA。

Edoxaban[15]
建议将Edoxaban作为预防非瓣膜性心房颤动中风​​和全身性栓塞的一种选择,其中包括一种或多种危险因素:

  • 以前的中风或TIA。
  • 充血性心力衰竭。
  • 年龄≥75岁。
  • 糖尿病。
  • 高血压。

用维生素K拮抗剂(包括华法林)评估抗凝治疗
参见单独的口服抗凝血剂文章。

左心耳闭塞
如果禁忌抗凝或不耐受抗凝,应予以考虑[16].

临床编辑的笔记(2017年7月)
Hayley Willacy博士提请您注意最近一篇关于阵发性心房颤动患者的抗凝处方的文章。[17]。 GP在2000年至2015年期间对英国境内648种做法的处方数据显示,2000年,阵发性房颤患者使用抗凝剂的可能性是其他AF患者的一半,到2015年这些患者的可能性降低了约20%。提供抗凝血剂。尽管在研究的后几年,阵发性房颤患者中有更大比例的患者接受了抗凝治疗,但仍然存在显着的治疗差距。

急性心房颤动的处理[3]

速率和节奏控制

  • 对于因新发房颤引起的危及生命的血液动力学不稳定的人,需要紧急电复律,不需要延迟实现抗凝。
  • AF患者急性血流动力学不稳定,如果心律失常发作时间小于48小时,则提供率或节律控制;如果超过48小时或不确定,则开始控制率。
  • 根据临床情况和新发房颤患者的资源考虑药物或电复律,他们将采用节律控制策略进行治疗。
  • 如果就新发房颤的临床和资源原因就药物复律达成一致,如果没有结构性或冠心病的证据,则提供氟卡尼或胺碘酮,如果有结构性心脏病的证据,则给予胺碘酮。
  • 对于房颤患者,其心律失常持续时间超过48小时或不确定并考虑进行长期节律控制,延迟心脏复律,直至他们维持治疗性抗凝治疗至少三周。在此期间适当地提供费率控制。
  • 不要提供镁或钙通道阻滞剂进行药物复律。

抗凝

对于新发房颤患者,未接受或采用亚治疗的抗凝治疗:在没有禁忌症的情况下,在初次服用时提供肝素并继续服用肝素,直至进行全面评估并开始适当的抗血栓治疗为基础风险分层。

在确诊为最近发病的房颤(发病后不到48小时)的人群中,如果在房颤发作后48小时内稳定的窦性心律未能成功恢复,则提供口服抗凝治疗,或者有因素表明高AF风险,或建议使用CHA评估后2DS2-VASc得分。

对于新发房颤患者,自发病以来的确切时间存在不确定性,提供持续性房颤的口服抗凝治疗。

其他管理选择

  • 冷冻消融术或高强度聚焦超声(HIFU)消融可用于对伴随心脏直视手术的患者进行房颤治疗 - 例如,二尖瓣置换术或修复术[18, 19].
  • AF患者的心房微波消融可以通过股静脉引入的导管进行,也可以通过手术微波消融进行伴随的心内直视手术[20].
  • 胸腔镜心外膜射频消融已被证明是有效的,至少在短期内是这样[21].
  • 经皮内镜下激光球囊肺静脉隔离治疗房颤[22]:
    • 国家健康和护理卓越研究所(NICE)建议目前关于AF经皮内镜激光球囊肺静脉隔离安全性的证据表明存在严重但公认的并发症,但有效性的证据足以支持该手术的使用。
    • 经皮内窥镜激光球囊肺静脉隔离旨在维持正常的心律。它使用激光消融来隔离源自肺静脉的电脉冲,这被认为是引发AF的原因。
    • 该过程在全身麻醉或镇静下与患者一起进行。

并发症

  • 房颤可使卒中风险增加6倍(风湿性心脏病患者更多),并且随着年龄增长而成为中风的危险因素变得越来越重要。阵发性和持续性房颤会增加中风的风险。
  • 没有其他结构性心脏病(“单独房颤”)的患者中风风险较小。
  • 房颤还可以导致急性心力衰竭并加重已确定的心力衰竭。
  • 慢性房性快速性心律失常可能导致心肌病。
  • 房颤与过早死亡风险的近似加倍有关。
  • 可能会影响患者的驾驶适应性。请咨询驾驶员和车辆许可代理商(DVLA)。

预测

  • AF与老年患者的预期寿命降低有关。
  • 房颤患者死亡率增加一倍,卒中风险比无纤维颤动患者高五倍[4].
  • 预后取决于患者的潜在医疗状况。
  • 任何房性心律失常都可引起心动过速引起的心肌病。

预防

  • 戒烟:吸烟是冠心病的危险因素,也是房颤的促发因素。
  • 酒精适度或避免:急性酒精中毒或酒精戒断可能会导致阵发性房颤。
  • 饮食:咖啡因可能在易感个体中诱发阵发性房颤。

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进一步阅读和参考

  • 心房颤动:治疗和管理; NICE质量标准,2015年7月

  • 评估驾驶适应性:医疗专业人员指南;司机和车辆许可机构

  1. Lip GY,Tse HF;心房颤动的处理。柳叶刀。 2007 Aug 18370(9587):604-18。

  2. 2016年ESC与EACTS合作开发的心房颤动管理指南;欧洲心脏病学会(2016年)

  3. 心房颤动的处理; NICE临床指南(2014年6月)

  4. 心房纤颤; NICE CKS,2015年10月(仅限英国访问)

  5. WatchBP Home A用于在诊断和监测高血压期间机会性地检测心房颤动; NICE医疗技术指南,2013年1月

  6. Lafuente-Lafuente C,Mahe I,Extramiana F.;心房颤动的处理。 BMJ。 2009年12月23339:b5216。 doi:10.1136 / bmj.b5216。

  7. 决奈达隆用于治疗非永久性心房颤动; NICE技术评估指南,2010年8月

  8. CHA2DS2-VASc评分 - 心房颤动的卒中风险; MDCalc在线计算器

  9. 抗血栓药物:适应症和管理; Scotttish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN(2013年6月更新)

  10. HAS-BLED主要出血风险评分; MDCalc

  11. 阿哌沙班用于预防非瓣膜性心房颤动患者的中风和全身性栓塞; NICE技术鉴定指南,2013年2月

  12. 达比加群酯用于预防心房颤动中风​​和全身性栓塞; NICE技术鉴定指南,2012年3月

  13. Pollack CV Jr.;支持Idarucizumab逆转达比加群的证据。 Am J Med。 2016年8月24日.pii:S0002-9343(16)30664-7。 doi:10.1016 / j.amjmed.2016.06.008。

  14. 利伐沙班用于预防心房颤动患者的中风和全身性栓塞; NICE技术鉴定指南,2012年5月

  15. Edoxaban用于预防非瓣膜性心房颤动患者的中风和全身性栓塞; NICE技术鉴定指南,2015年9月

  16. 在非瓣膜性心房颤动中经皮闭塞左心耳以预防血栓栓塞; NICE介入程序指南,2010年6月

  17. Isaew A,Adderley NJ,Ryan R,et al;英国初级保健中阵发性心房颤动的治疗。心。 2017年6月1日.pii:heartjnl-2016-310927。 doi:10.1136 / heartjnl-2016-310927。

  18. 高强度聚焦超声消融治疗心房颤动作为与其他心脏手术相关的手术; NICE介入程序指南,2006年7月

  19. 与其他心脏手术相关的房颤的冷冻消融术; NICE介入程序指南,2005年5月

  20. 与其他心脏手术相关的微波消融治疗心房颤动; NICE介入程序指南,2005年5月

  21. 胸腔镜心外膜射频消融治疗心房颤动; NICE介入程序指南,2009年1月

  22. 经皮内镜下激光球囊肺静脉隔离治疗心房颤动; NICE介入程序指南,2016年7月

Budd-Chiari综合症

后部白质脑病综合征