糖尿病患者接受手术的预防措施

糖尿病患者接受手术的预防措施

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糖尿病患者接受手术的预防措施

  • 介绍
  • 糖尿病的风险和并发症
  • 糖尿病的围手术期风险和并发症
  • 糖尿病患者的术前评估
  • 术前调查
  • 选择麻醉剂
  • 围手术期管理
  • 紧急情况
  • 陷阱

介绍[1]

  • 糖尿病的发病率和患病率不断上升。大约50%的糖尿病患者没有意识到自己的病情。所有接受手术的糖尿病患者中约有25%在入院时未被确诊。
  • 糖尿病患者患心血管疾病的风险较高。糖尿病患者的围手术期风险较高。他们更可能是因为他们的疾病需要手术而且接受手术的人可能控制得不太好并且患有糖尿病并发症。
  • 对糖尿病患者进行手术的外科医生和麻醉师应该熟悉患糖尿病的风险,以及糖尿病患者特定手术和麻醉的特殊风险。

糖尿病的风险和并发症

患有糖尿病的患者存在该疾病并发症的风险。在考虑如何最好地护理接受手术的糖尿病患者时,值得考虑这些。另见单独的Diabetes Mellitus文章。

糖尿病的围手术期风险和并发症

在评估接受手术的糖尿病患者的并发症风险时,重要的是要考虑特定类型的手术和麻醉技术。有证据表明糖尿病患者接受手术的风险较高,而且当缺乏此类证据时,可能部分证明了现代手术和麻醉的相对安全性。

然而,接受手术的糖尿病患者应考虑以下风险和观察结果:

  • 术后心肌梗死(可能是沉默,死亡率较高)。糖尿病患者术后急性心肌梗死的风险增加[2]。心肌梗塞可能是沉默的(没有明显的症状),并且对于糖尿病患者具有更高的总体死亡率。
  • 接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的糖尿病患者发生不良后果的风险增加[3]。目前尚不清楚这与手术相比如何。
  • 心脏骤停是自主神经病变的结果。
  • 患有糖尿病和慢性肾病(糖尿病肾病)的患者甚至会导致相关疾病(高血压,外周动脉疾病)风险增加,其结果更糟(并发症和死亡率)[4, 5].
  • 行程。这与糖尿病风险普遍增加是一致的,尽管外科手术和中风的其他危险因素(例如吸烟,麻醉技术)也很重要[6].
  • 下肢缺血的问题。这与外周动脉疾病的高发病率一致[7].
  • 足跟压疮,尤其是周围神经病变。
  • 术后伤口感染[8].
  • 其他感染如胸部和泌尿系感染在糖尿病患者中更为常见。结核病尤其可能发生在老年糖尿病患者身上。
  • 糖尿病控制的中断和恶化(例如,手术压力,缺乏口服,术后呕吐等)。
  • 对于糖尿病的围手术期控制不良与例如腹股沟旁路手术的不良后果相关[9].
  • 术中血糖控制不佳与糖尿病患者心脏手术后的预后较差有关[10, 11].
  • 糖尿病是心脏手术后长期重症监护的风险因素[12].

糖尿病患者的术前评估

初级保健转诊时的问题[13]

  • 提供当前的HbA1c,血压和体重测量值,以及转诊信中相关并发症和药物的详细信息。
  • 优化血糖控制,如果可能的话,目标是在转诊前HbA1c低于69 mmol / mol,如果这样做是安全的。
  • 如果HbA1c大于69 mmol / mol(8.5%),并且认为可以安全地实现进一步优化,请考虑转诊给糖尿病专家团队寻求建议。
  • 高HbA1c是强化血糖控制的指示,但是在HbA1c重复之前延迟转诊可能是不现实的。
  • 推荐信应说明全科医生是否认为血糖控制情况尽可能好,并且判断患者已准备好接受选择性手术。
  • 不论HbA1c如何,低血糖无意识的患者都应该转诊给糖尿病专科医生。
  • 优化其他与糖尿病相关的合并症。
  • 为正在接受需要一段时间饥饿的调查程序的患者提供书面建议。

术前护理

应该进行仔细的术前评估,并可能有助于改善结果[14]:

  • 确定患者的糖尿病史和他们控制糖尿病的状态。
  • 寻找糖尿病的并发症。
  • 建立最安全的麻醉和手术方法。

从对与糖尿病相关的手术风险的回顾中可以明显看出,评估和降低风险需要对特定患者和正在进行的手术进行单独评估。

历史和考试

  • 应进行控制评估(HbA1c等记录)。
  • 心血管疾病:
    • 应寻求心绞痛,间歇性跛行的证据。
    • 检查外周动脉疾病。
    • 检查体位性低血压(站立时收缩压下降> 30 mm Hg)。
  • 神经系统疾病:
    • 麻木,疼痛,感觉异常,腿部溃疡,短暂性脑缺血发作等的症状
    • 体位性低血压是自主神经病变的晚期指征。
    • 深呼吸期间心率变异性(HRV)的评估是更好的早期检测自主神经病变的方法[15].
  • 肾病:
    • 多尿的症状可能反映糖尿或慢性肾病。
    • 应检测贫血和高血压作为可能的相关病症。
  • 皮肤,脚和一般检查:
    • 应检查皮肤是否有败血症。
    • 应检查压力区域(脚跟,臀部等)是否有疮。

术前调查

应包括:

  • 血糖(系列读数)和HbA1c(与长期控制更相关)。如果可能,必须在手术前优化血糖控制。
  • FBC。
  • 心电图(用Valsalva动作)评估缺血性和其他心血管疾病。
  • U&Es(评估肾脏并发症)和估计的肾小球滤过率(eGFR)。
  • 尿液分析。酮(控制不佳),蛋白质(可能的肾脏并发症)和细菌学(感染)。
  • CXR。这可能表明筛查肺部感染,包括肺结核。

选择麻醉剂

  • 可以使用局部或全身麻醉。
  • 局部麻醉:
    • 减少压力反应。
    • 患者清醒后很容易检测到低血糖症。
    • 术后恶心减少。
    • 容易术后控制糖尿病。
    区域性阻滞有心血管疾病和一些神经系统疾病的缺点。
  • 全身麻醉。应考虑:
    • 存在心血管和肾脏疾病。
    • 预防术中低血糖。
    • 自主神经病变(它可以掩盖低血糖,并可能加重阿片类药物的呼吸抑制)。
    • 避免低血压(增加脊髓梗死的风险)。
    • 保护压力区域[16].

围手术期管理

关于糖尿病患者围手术期管理的指南包括在英国糖尿病联合会住院护理小组指导中,“糖尿病成人接受手术和选择性程序的管理:提高标准”[13].

紧急情况

一般而言,急诊或非选择性病例必须如上所述通过胰岛素,葡萄糖和钾输注控制血糖,并且在手术前特别注意补液。

陷阱

  • 糖尿病酮症酸中毒。这可以表现为腹痛和呕吐,通常在疼痛之前出现呕吐(与疼痛通常在呕吐之前的急性腹部不同)。如果糖尿病酮症酸中毒对治疗没有反应,应该记住急腹症可能引发糖尿病酮症酸中毒。
  • 糖尿病酮症酸中毒的麻醉和手术是危险的,但偶尔也需要(例如穿孔性憩室脓肿)。例如,存在脑水肿的风险(由血清渗透压的波动引起)并且酸中毒对通气的影响可能引起问题。
  • 高渗性非酮症糖尿病昏迷。这些患者很少需要手术,但如果需要,则是高风险的。通常需要肝素化。
  • 当有酸中毒但没有酮症时,应怀疑乳酸性酸中毒。它可能是由双胍的作用引起的,但也发生在败血症,胰腺炎,肝衰竭和慢性肾病中。

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进一步阅读和参考

  • 糖尿病; NICE

  1. 国际糖尿病联合会

  2. Schipper ON,Jiang JJ,Chen L,et al;糖尿病对踝关节融合术和全踝关节置换术围手术期并发症及住院疗效的影响。足踝国际2014年11月20日.pii:1071100714555569。

  3. Weber FD,Schneider H,Wiemer M,et al;西罗莫司洗脱支架(Cyphertrade mark)治疗糖尿病患者:结果来自德国Cypher Stent Registry。 Clin Res Cardiol。 2008 Feb97(2):105-9。 Epub 2007年12月6日。

  4. De Servi S,Guastoni C,Mariani M,et al;急性冠状动脉综合征的慢性肾功能衰竭。 G Ital Cardiol(罗马)。 2006年4月7日(4 Suppl 1):30S-35S。

  5. Sigala F,Georgopoulos S,Langer S,et al;终末期肾病糖尿病患者严重肢体缺血的腹股沟血运重建结果。瓦萨。 2006年2月35日(1):15-20。

  6. Rockman CB,Saltzberg SS,Maldonado TS,et al;糖尿病患者颈动脉内膜切除术的安全性:不良结局的临床预测因素。 J Vasc Surg。 2005年11月42日(5):878-83。

  7. Diehm C,Lawall H.;糖尿病,心脏手术和外周动脉。 Clin Res Cardiol。 2006年1月95日(补编1):i63-i69。

  8. 手术中的抗生素预防;苏格兰校际指导网络 - SIGN(2014年4月)

  9. Malmstedt J,Wahlberg E,Jorneskog G,et al;围手术期血糖水平对糖尿病患者腹股沟旁路手术后预后的影响。 Br J Surg。 2006年6月16日。

  10. Ouattara A,Lecomte P,Le Manach Y,et al;术中血糖控制不佳与糖尿病患者心脏手术后的医院结果恶化有关。麻醉。 2005 Oct103(4):687-94。

  11. Gandhi GY,Nuttall GA,Abel MD,et al;心脏手术患者的术中高血糖和围手术期结果。 Mayo Clin Proc。 2005 Jul80(7):862-6。

  12. Ghotkar SV,Grayson AD,Fabri BM,et al;术前计算冠状动脉旁路移植术后长期重症监护病房的风险。 J Cardiothorac Surg。 2006年5月311(1):14。

  13. 对接受手术和选择性手术的糖尿病患者进行管理:提高标准;英国糖尿病住院医疗联合会,2016年3月修订

  14. Schmiesing CA,Brodsky JB;术前麻醉评估。胸部Surg Clin。 2005年5月15日(2):305-15。

  15. Huang CJ,Kuok CH,Kuo TB,et al;心率变异性的术前测量预测全身麻醉期间的低血压。 Acta Anaesthesiol Scand。 2006年5月50日(5):542-8。

  16. Tamai D,Awad AA,Chaudhry HJ,et al;优化糖尿病患者手术的医疗管理。康恩医学2006年11月 - 12月70日(10):621-30。

Budd-Chiari综合症

后部白质脑病综合征