亚临床甲状腺功能减退症

亚临床甲状腺功能减退症

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亚临床甲状腺功能减退症

  • 流行病学
  • 鉴别诊断
  • 病因
  • 临床表现
  • 调查
  • 相关疾病
  • 管理
  • 预测
  • 怀孕

亚临床甲状腺功能减退症,也称为轻度甲状腺功能衰竭,在外周甲状腺激素水平在正常范围内时被诊断出,但甲状腺刺激素(TSH)轻度升高。这种情况很常见,发生在3-8%的人群中,并且每年患上明显的甲状腺功能减退症的风险为2-5%。虽然有一些明确的建议,但对于哪些患者可以治疗没有绝对的共识。[1, 2]

血清TSH的测量通常被认为是甲状腺疾病的最佳筛查试验。数值增加表明甲状腺功能减退。该测试既敏感又具体。血清TSH浓度与血清甲状腺素呈对数关系,因此甲状腺素加倍可使TSH发生百倍变化。

因此TSH是一种更敏感的测试。与正常个体范围相比,甲状腺素的群体参考实验室正常范围设定得较宽,因此该范围下限的甲状腺素水平下降可使TSH升高至正常水平以上。然而,其敏感性导致进退两难,因为一些患者的TSH水平升高,但甲状腺激素水平正常,也可能无症状。[3] 大多数循环T3是通过T4的外周转化产生的,主要是通过肝脏,通过从T4酶促除去碘原子。甲状腺本身产生很少的T3。

参考范围通常定义为95%的人口将下降的范围。种族,年龄和碘摄入量略有改变,怀孕期间则更为明显。然而,关于TSH参考范围的上限存在一些争论。自身免疫性甲状腺疾病的高背景流行率以及“正常”人群的年龄,碘状况,吸烟率和种族可能已经提高了“正常”上限。在没有这些因素的人中,正常的上限可能更低。

流行病学

亚临床甲状腺功能减退症是一种常见病。患病率为3-8%,随着年龄的增长而增加,在女性中更常见。在第六个十年后,男性和女性的总患病率约为10%。这些患者中80%的血清TSH低于10 mIU / L,80%有抗甲状腺抗体。[4]

鉴别诊断

在甲状腺素水平正常的情况下,还有一些其他原因导致TSH升高:

  • 从急性(非甲状腺)疾病中恢复。
  • 分析可变性。
  • 干扰TSH测定的异嗜性抗体(嗜异性抗体是具有多特异性活性的弱抗体,其可引起显着的干扰免疫测定)。
  • 中枢性甲状腺功能减退症:在这些患者中存在下丘脑或垂体衰竭,通常在低血清T4和T3存在时导致正常或仅轻度升高的TSH,伴有明显的甲状腺功能减退症(但没有甲状腺肿)。这种情况很罕见 - 大约10万分之一,并且通常与其他垂体轴异常有关。原因包括垂体微腺瘤和垂体梗塞。

病因

原因与明显的甲状腺疾病相同:

  • 慢性自身免疫性甲状腺炎 - 桥本氏病。这是迄今为止最常见的原因,占90%以上的病例。
  • 治疗甲状腺功能亢进 - 最常见的是放射性碘治疗后。
  • 5-25%的手术或抗甲状腺药物治疗的患者可发生甲状腺功能减退症。
  • 不太常见的原因是药物 - 例如锂或胺碘酮。
  • 其他原因包括头颈部手术或放射治疗。

临床表现

由于一些患者有症状,因此亚临床这一术语有时是不准确的。在老年人中,甲状腺功能减退症的诊断可能因错误地将疲劳和便秘的症状归因于衰老而延迟。

临床表现可以通过假设T4水平为6-7 mcg / dL来解释,尽管在正常范围内,可能表示从先前正常值10 mcg / dL的显着降低,并且对于该特定患者而言是低的。

一些研究表明,如果存在症状,那么用甲状腺素治疗将解决它们。

甲状腺功能减退症的常见临床特征包括:

  • 抑郁和疲劳
  • 高脂血症和高同型半胱氨酸血症
  • 粗发
  • 冷不耐
  • 便秘和体重增加
  • 嘶哑
  • 听力损失
  • 月经过多
  • 膝关节反射的缓慢返回阶段
  • 心动过缓
  • 冠状动脉疾病或心脏危险因素

调查

有关甲状腺筛查的建议不一致。

美国甲状腺协会(2001)建议通过测量血清促甲状腺素浓度来筛查成人的甲状腺功能障碍,从35岁开始,此后每5年一次。

美国预防服务工作组 - 稍近(2004年) - 表示尚未进行常规筛查。[5]

在英国,虽然在绝经期妇女进行病例发现或者如果去看非特异性症状的医生,可能有理由认为轻度和亚临床甲状腺功能衰竭的患病率很高,因此不能进行筛查。

实际的方法可能是测量持续性非特异性疾病患者的TSH - 特别是女性和老年人。[6]
边界结果可能需要在一致的时间重复,并且具有一致的禁食状态。

相关疾病

TSH升高作为心血管疾病的危险因素很重要。

患有完全甲状腺功能减退症的患者血清甘油三酯,总胆固醇和低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平升高。亚临床甲状腺功能减退症存在相同的变化,但不太明显且不太一致。

一些研究显示,用甲状腺素治疗后LDL和总胆固醇水平有所下降,尽管其他人已经驳斥了这一点。[7, 8] 与安慰剂相比,用左旋甲状腺素治疗的亚临床甲状腺功能减退症患者的心肌收缩力的敏感度量,射血前期与左心室射血时间的比率也有所改善。

管理[2]

如果TSH水平升高很长并且已经持续很长一段时间,那么也会出现抗甲状腺抗体。这种情况更有可能发展为明显的甲状腺功能减退症,因此治疗可能带来更大的潜在益处。

什么时候治疗:

  • 所有TSH≥10的患者或甲状腺功能减退症的临床特征均应予以治疗。[2, 4]
  • 所有怀孕或正在考虑怀孕的患者都应该接受治疗,以降低婴儿妊娠并发症和认知障碍的风险。
  • 关于治疗血清TSH <10 mIU / L的非妊娠成人患者的争议仍然存在:在该亚组中,应考虑有症状患者,不孕患者和甲状腺肿或抗甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体阳性患者的治疗。
  • 有限的证据表明,对于年龄> 85岁的患者,应该避免对血清TSH <10 mIU / L的患者进行亚临床甲状腺功能减退症的治疗。

怎么治疗[3, 9]

  • 左旋甲状腺素是选择的药物,因为它具有长的半衰期(7天)并且在体内部分转化为T3,导致T3和T4的恒定生理水平,每日一次剂量。
  • 剂量:年轻人开始时的体重为50微克。
  • 老年人:起始剂量为12.5至25微克。
  • 最初以6至8周的间隔进行监测。一旦建立了正确的剂量,监测可以是每月6至12个月。
  • 目的是将TSH降低至正常中值:1-3 mlU / L.
  • 治疗的禁忌症是骨质疏松症和骨折风险。
  • 治疗目标是降低LDL胆固醇,或症状改善,或TSH正常化。一些临床医生认为治疗目标应该是参考范围的下半部分(低于4.0),但许多其他人(包括国家健康和护理卓越研究所)继续认为在参考范围内达到TSH(通常<5.5,取决于对于无症状的患者来说,在实验室中是足够的。没有证据表明通过治疗较低水平对心血管疾病等长期结果有任何益处,并且可能增加骨质疏松症的风险。血清TSH水平的正常上限仍然存在争议。已经提出将其降低到3.0或甚至2.5mIU / L.然而,许多人批评这一点:
    • 降低正常上限的论点是在血清TSH水平在3.0和5.0mIU / L之间的人中检测到的抗甲状腺抗体的更高水平以及更高的临床甲状腺疾病进展率。
    • 反对降低TSH值正常上限的论点是,大的患者数量将被诊断为甲状腺功能减退症,而没有任何临床或治疗益处。

并发症

  • 高胆固醇血症
  • 冠状动脉疾病

预测

  • 进展为明显甲状腺功能减退症的风险随着血清TSH水平而升高。
  • 甲状腺肿,升高的甲状腺球蛋白抗体,乳糜泻和甲状腺过氧化物酶抗体的存在,加上更高的TSH预示着明显甲状腺功能减退的进展。
  • 对于亚临床甲状腺功能减退但无TSH 5-10 mIU / L,无甲状腺肿和阴性抗甲状腺抗体的无症状患者,不建议接受替代治疗。

怀孕

在头三个月期间,甲状腺素仅由母亲提供。胎儿生产始于妊娠10-12周。甲状腺素在整个妊娠期对胎儿神经发育很重要,但在妊娠早期尤其如此。产妇甲状腺功能减退症与甲状腺功能正常儿童的学习困难有关,并伴有胎儿丢失增加。

妊娠晚期产妇甲状腺功能减退症可能会增加剖宫产和低出生体重的机会。怀孕期间甲状腺素需求增加,因此需要密切监测以维持正常的血清TSH。[10]

患有甲状腺肿,高抗甲状腺抗体滴度,甲状腺疾病家族史或提示甲状腺功能减退症状的孕妇应在妊娠早期,或优选在受孕前进行筛查,并进行治疗。

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进一步阅读和参考

  • 赫里克B.;亚临床甲状腺功能减退症。 Am Fam Physician。 2008年4月177(7):953-5。

  1. 原发性甲状腺功能减退症的诊断和治疗;皇家内科医学院及其他人(2011年6月)

  2. Khandelwal D,Tandon N.;明显和亚临床甲状腺功能减退症:谁应该治疗以及如何治疗。药品。 2012年1月172(1):17-33。 doi:10.2165 / 11598070-000000000-00000。

  3. 甲状腺功能减退症; NICE CKS,2011年2月(仅限英国访问)

  4. Fatourechi V.;亚临床甲状腺功能减退症:初级保健医生的最新情况。 Mayo Clin Proc。 200984(1):65-71。

  5. 临床预防服务指南;美国预防服务工作组的报告,第2版。巴尔的摩,马里兰州:威廉姆斯和威尔金斯,1996年。

  6. 英国使用甲状腺功能测试指南;英国甲状腺协会(2006年)

  7. Cooper DS,Halpern R,Wood LC,et al; L-甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退症。一项双盲,安慰剂对照试验。 Ann Intern Med。 1984年7月

  8. Arem R,Patsch W.;亚临床甲状腺功能减退症中的脂蛋白和载脂蛋白水平。左旋甲状腺素治疗的效果。 Arch Intern Med。 1990年10月

  9. Fatourechi V.,Mayo Clinic Proceedings,2009年1月

  10. Idris I,Srinivasan R,Simm A,et al;妊娠早期和晚期的母体甲状腺功能减退症:对新生儿和产科结局的影响。 Clin Endocrinol(Oxf)。 2005年11月63日(5):560-5。

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