Breech演讲

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Breech演讲

  • 流行病学
  • 介绍
  • 调查
  • 管理
  • 并发症
  • 预测

当胎儿在子宫中呈现“自下而上”时,就会发生这种情况。有三种类型:

  • 臀部伸展的臀位(坦率) - 85%的病例。
  • 后腿完全弯曲(完整)。
  • 足部(不完整),一条或两条大腿伸展。

与头部表现相比,臀位表现的重要性在于其与围产期死亡率和发病率的相关性。这是由于先前存在的先天性畸形,早产的臀位发生率增加以及产时创伤或窒息的风险增加。

剖腹产已被采纳为欧洲和美国术语臀位演示的“正常”分娩方式,因为共识是这可以降低出生相关并发症的风险[1, 2]。在美国,超过85%的臀位分娩现在都是通过剖腹产手术(1970年为14%)[3]。与臀位呈现相关的产时和新生儿死亡似乎一直在下降:一项基于1985年至2004年苏格兰出生的研究显示,死亡人数减少了75%,但计划剖腹产手术的使用增加仅部分解释了减少[4]。选择性阴道臀位分娩仍在争论中[5, 6, 7].

流行病学

臀位的婴儿比例随着妊娠而下降:28周时为20%,足月时为3-4%[8]。大多数胎儿在36周内自发转动,采用正常妊娠子宫提供的“最佳配合”位置。

臀位呈现的危险因素

  • Lax子宫(通常与高孕产妇平价相关)。
  • 子宫异常(如双角或子宫)或肿瘤。
  • 胎盘前列腺。
  • 骨盆边缘异常。
  • 孕妇吸烟。
  • 孕产妇糖尿病。
  • 胎儿畸形(例如脑积水)。
  • 多胎妊娠。
  • 羊水过多或羊水过少。
  • 低出生体重(早产或宫内生长受限)。
  • 以前的臀位分娩。

母体或胎儿机械危险因素仅在7-15%的臀位分娩中发现。连续兄弟姐妹中臀位分娩的复发率很高,代际复发的风险似乎增加,同样通过父亲或母亲传播[9].

介绍

在32-35周之前,诊断没有临床意义。此后,以下症状和体征暗示臀位呈现:

  • 子宫下压痛。
  • 在基金区的投票头。
  • 骨盆中质地较软。
  • 胎儿心跳在脐上方最大。
  • 在分娩时的VE中,可以通过穹窿触诊骶骨,肛门或足部。

调查

通过超声确认诊断,其还可以揭示易于出现臀位的任何胎儿或子宫异常。

请参阅任何疑似臀位,持续35-36周进行扫描和专家意见.

管理

减少术后臀位的发生率

英国皇家妇产科学院(RCOG)建议,如果没有任何禁忌症,英国所有女性在足月时应该进行简单的臀位妊娠,应该给予外侧头型(ECV)。 ECV涉及用一只手抬起胎儿的底部,同时用另一只手推下胎儿头部,使胎儿朝着允许头部作为呈现部分的方向移动[10].

应该向妇女提供咨询[10]:

  • 在足月尝试ECV可降低非头部分娩和剖腹产的风险[11].
  • 成功进行ECV后头部呈现的工作产科干预率高于自发性头部呈现的分娩率。
  • ECV的成功率在30-80%之间。促成ECV成功的因素包括:多重性,非白种人,放松的子宫张力,足够的酒量和骨盆边缘以上的站点。
  • ECV是一种安全的程序,无论ECV的结果如何,均已证明不会增加手术后24小时内和宫内死亡的风险[12].
  • 与ECV相关的并发症并不常见,但包括胎盘早剥,子宫破裂和胎儿出血。
  • ECV在未经产妇女中为36周,在多产妇女中为37周。 ECV可以在晚期妇女中进行,甚至可以在早期分娩时进行,只要膜完好无损。
  • 与妊娠37周后相比,尝试妊娠34至36周的ECV更有可能成功,并且大大降低了足月妊娠的风险,但可能更有可能导致晚期早产[13].
  • 禁忌症(例如剖宫产的另一种适应症,上周产前出血,异常心脏造影(CTG)痕迹,主要子宫异常,膜破裂)只有4%的女性在足月出现臀位。
  • 成功的ECV发生后自发​​回复臀位,仅少于5%。
  • 它应该只由经过适当培训的从业者进行,其中可以提供连续胎儿监测,超声和紧急剖腹产的设施。
  • 应告知女性ECV可能会疼痛(5%的疼痛程度很高),如果愿意,可以停止手术。
  • β兴奋剂(当用于通过减少所需的力来促进外部头部版本时)增加分娩和分娩时的头部表现,并降低未经产妇和多产妇的剖宫产率;但是,关于不利影响的数据不足[14].
  • 没有足够的证据支持使用姿势技术(如膝盖到胸部)或艾灸(在针灸穴位燃烧中草药)作为ECV的替代品[15, 16].

交货方式

主要决定是尝试阴道分娩还是计划选择性剖腹产手术。 RCOG指南建议应该就计划的分娩方式向女性提供充分的咨询,并建议应根据现有证据提供建议[8]:

  • 与通过计划阴道分娩出生的人相比,计划剖腹产可以降低足月婴儿围产期死亡和早期新生儿发病率的风险。
  • 258,953名女性的研究(包括观察性研究)的荟萃分析结果显示,选择性剖宫产组的总围产儿死亡率为0.05%,而选择性阴道分娩组为0.3%。[6].
  • 递送模式似乎不会改变这些婴儿的长期健康状况。
  • 与计划的阴道分娩相比,计划剖腹产对母亲产生严重的产时并发症的风险略有增加,但对怀孕期间的长期健康没有任何额外风险。
  • 对于臀位呈现的计划剖腹产手术对未来妊娠结局(对于妇女及其婴儿)的长期影响尚不确定。以前的剖腹产手术在随后的妊娠,重复剖腹产和胎盘植入时增加了瘢痕裂开的风险。
  • 应告知具有不利临床特征的女性,计划阴道分娩给他们及其婴儿的风险增加。

    阴道臀位分娩的不利因素:

    • 阴道分娩的其他禁忌症,如胎盘前列腺。
    • 收缩的骨盆。
    • 步枪臀部。
    • 大宝宝(> 3800克)。
    • 生长限制婴儿(<2000克)。
    • 过度劳累的胎儿颈部。
    • 缺乏经过适当培训的临床医生。
    • 以前的剖腹产手术。
  • 阴道臀位分娩应该在医院进行,如果第二产程进展不佳,可以快速进入剖腹产。
  • 早产臀位的常规剖腹产手术目前的证据并不合理,交付方式应根据个人情况确定。非常低出生体重婴儿臀位的非常差的结果主要是由于早产的多种并发症而不是分娩方式。
  • Cochrane评价发现,与计划的阴道分娩相比,计划剖腹产可减少围产期或新生儿死亡以及单胎臀位婴儿足月的严重新生儿发病率,但代价是产妇发病率增加[2].
  • 一项评价发现剖腹产对阴道分娩没有益处选择双胎妊娠与双胎A和/或双胎B在非头部呈现[17].

阴道臀位分娩[8]

如果胎儿不受损,则臀位呈现的阴道分娩需要很高的技巧。由于发达国家阴道臀位分娩率低,经验正在丧失。然而,6%有臀位的妇女仍然有阴道臀位分娩,因为它们出现得太晚 - 所以单位需要保持高水平的准备。

  • 可以考虑引产(鉴于有利的情况和知情的产妇同意),但劳动力的增加是 推荐的。
  • 应为所有在分娩时提供臀位的妇女提供持续的胎儿监测。不建议从臀部采集胎儿血液。
  • 硬膜外麻醉避免在完全扩张前推动并允许紧急手术干预。然而,RCOG指南建议不应该常规建议,女性应该选择镇痛。
  • RCOG指南建议在截石位置进行分娩,因为经验最大。
  • 格言是“脱离臀位”。避免在完全下降之前开始提取胎儿 - 子宫颈必须完全扩张,并在阴道口处与婴儿的脐部一起消失。
  • 腿部和骨盆缠绕腿部。
  • 当肩胛骨被递送时,胎儿的背部横向旋转。避免牵引力。应该通过将它们扫过婴儿的脸部和向下或通过Lovset操作(旋转婴儿以帮助递送手臂)来管理延迟递送的手臂。
  • 一旦肩部被递送,头部通常向后旋转到胎儿下巴。控制,缓慢交付后来的头部是必不可少的。胎头应保持在弯曲位置,以便输送其最小直径。这可以通过以下方式实现:
    • Mauriceau-Smellie-Veit动作(胎儿在手和前臂上休息,操作者的食指和中指抬起胎儿上颌突出物,助手施加耻骨上压力)。
    • Burns-Marshall方法(双脚被抓住并且轻柔的牵引力在母体腹部上以缓慢的弧度扫过)。
    • 镊子交付。
  • 避免身体极度抬高,因为这可能会导致颈椎过度伸展。
  • 如果保守方法无法提供即将到来的头部,建议进行耻骨切开术或快速剖腹产手术。

并发症

  • 胎膜早破和早产。
  • 脊髓脱垂(足部或完全臀位的风险较高)。
  • 胎儿头部陷入。
  • 后头部过快下降,导致快速压缩/减压,导致颅内出血。
  • 颈椎损伤与过度伸展有关。
  • 延迟分娩,导致脐带压迫和胎盘分离导致窒息。
  • 创伤性损伤包括肱骨,股骨或锁骨骨折,臂丛神经损伤(Erb-Duchenne麻痹)。

预测

  • 无论分娩方式如何,围产期死亡率随臀位增加而增加2至4倍。死亡通常与畸形相关,这种畸形在臀位呈现,早产和胎儿宫内死亡中更为常见。
  • 臀位呈现与发育性髋关节发育不良的风险增加有关;所有在36周处于臀位的婴儿都应进行臀部超声检查,无论其在分娩或分娩时的表现如何。

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进一步阅读和参考

  • Breech演讲的管理;皇家妇产科学院(2017年3月)

  • 外部Cephalic版本和减少术语臀位演示的发生率;皇家妇产科学院(2017年3月)

  1. Hannah ME,Hannah WJ,Hewson SA,et al;计划剖腹产与计划阴道分娩的术后臀位:一项随机多中心试验。术语后膛试验协作组。柳叶刀。 2000年10月21日

  2. Hofmeyr GJ,Hannah M,Lawrie TA;计划剖腹产用于术后臀位分娩。 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 21(7):CD000166。 doi:10.1002 / 14651858.CD000166.pub2。

  3. Lee HC,El-Sayed YY,Gould JB; 1997 - 2003年美国臀位分娩的人口趋势。 Am J Obstet Gynecol。 2008 Jul 1991(1):59.e1-8。 Epub 2008年3月4日。

  4. Pasupathy D,Wood AM,Pell JP,et al;与足月围产儿出现相关的分娩相关围产期和新生儿死亡风险的时间趋势。 Int J Epidemiol。 2009年4月38日(2):490-8。 Epub 2008年10月31日。

  5. Kotaska A.;不恰当地使用随机试验评估复杂现象:阴道臀位分娩的病例研究。 BMJ。 2004年10月30329(7473):1039-42。

  6. Berhan Y,Haileamlak A.;计划的阴道臀位分娩与计划剖腹产手术后臀位分娩的风险:包括观察性研究在内的荟萃分析。 BJOG。 2016 Jan123(1):49-57。 doi:10.1111 / 1471-0528.13524。 Epub 2015年7月29日。

  7. Sholapurkar SL;回复:计划的阴道臀位分娩与术后臀位分娩计划剖腹产的风险:包括观察性研究的荟萃分析。 BJOG。 2016 Aug123(9):1564-5。 doi:10.1111 / 1471-0528.14022。

  8. 后膛演示的管理;皇家妇产科学院(2006年)

  9. Nordtveit TI,Melve KK,Albrechtsen S,et al;产妇和父亲对臀位分娩代际复发的贡献:基于人群的队列研究。 BMJ。 2008年4月19336(7649):872-6。 Epub 2008年3月27日。

  10. 外侧头部版型,减少臀位呈现的发生率;皇家妇产科学院(2006年)

  11. Hofmeyr GJ,Kulier R,West HM;外侧头部版本用于术后臀位。 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 1(4):CD000083。 doi:10.1002 / 14651858.CD000083.pub3。

  12. Tong Leung VK,Suen SS,Singh Sahota D,et al;外侧头部版本不会增加子宫内死亡的风险:17年的经验和文献综述。 J Matern Fetal Neonatal Med。 2012年9月25日(9):1774-8。 doi:10.3109 / 14767058.2012.663828。 Epub 2012年4月21日。

  13. Hutton EK,Hofmeyr GJ,Dowswell T.;外侧头部版本用于术前臀位。 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29(7):CD000084。 doi:10.1002 / 14651858.CD000084.pub3。

  14. Cluver C,Gyte GM,Sinclair M,et al;当使用外部头部版本时,帮助将术语臀位婴儿首次呈现的干预措施。 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 9(2):CD000184。 doi:10.1002 / 14651858.CD000184.pub4。

  15. Hofmeyr GJ,Kulier R.; Cephalic版本通过姿势管理进行后膛演示。 Cochrane Database Syst Rev. 2012年10月1710:CD000051。 doi:10.1002 / 14651858.CD000051.pub2。

  16. Coyle ME,Smith CA,Peat B.;艾灸的头颅版本用于臀位呈现。 Cochrane Database Syst Rev. 2012年5月165:CD003928。 doi:10.1002 / 14651858.CD003928.pub3。

  17. Steins Bisschop CN,Vogelvang TE,May AM,et al;非头颅双胞胎的分娩方式:系统评价。 Arch Gynecol Obstet。 2012 Jul 286(1):237-47。 doi:10.1007 / s00404-012-2294-6。 Epub 2012年4月1日。

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