真菌指甲感染

真菌指甲感染

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真菌指甲感染

  • 流行病学
  • 感染生物
  • 介绍
  • 鉴别诊断
  • 调查
  • 相关疾病
  • 管理
  • 并发症
  • 预测
  • 预防

同义词:甲癣(OM),甲癣

不同的真菌生物可以感染指甲,具有不同的呈现模式,影响指甲从指甲床到指甲基质和板的任何部分。最常见的结果是受影响的指甲的外观不佳;然而,这种情况也可能导致疼痛,毁容和功能障碍。

虽然不会危及生命,但是通过侮辱(与其他皮肤病相比)和避免某些活动 - 例如游泳或涉及公共更衣室的其他运动 - 可能会损害生活质量。[1]

流行病学

这是最常见的皮肤病学病症之一。国际流行率报告全球范围为3-26%。[2]英国流行率研究报告称英国的这一比例为3-8%。[3]由于人群中糖尿病患病率的增加,免疫抑制的发生率更高以及人口老龄化,新的甲癣(OM)病例的发病率似乎在上升。[4]

风险因素

  • 年龄 - 成年人患病的可能性比儿童高30倍。[3]它影响了2.6%的18岁以下儿童。[5]60岁以上人口的数字接近20%。[6]
  • 免疫抑制 - 抑制免疫反应的疾病或药物大大增加了发生OM的可能性。
  • 糖尿病 - 一项研究发现,321名2型糖尿病患者中有162名患有临床甲真菌病。[7]
  • 在约30%的病例中,皮肤真菌感染与OM共存。[8]
  • 生活在温暖潮湿的气候中。
  • 参加运动/体育活动,定期公共洗浴和闭塞鞋类。
  • 之前的指甲创伤。

感染生物[2, 9]

皮肤癣菌

  • 红色毛癣菌 要么 须癣毛癣菌 导致超过90%的病例。[10]T. rubrum 占总数的70%左右。[10]
  • 该组中的其他生物包括 表皮 属。和 孢子 属。

酵母菌

这些引起约8%的总感染,特别是 白色念珠菌 在英国和 Malassezia furfur (称为 Pityrosporum orbiculare 在热带气候中以酵母状形式存在。

非皮肤癣菌霉菌

这些引起一般人群中约1-10%的总感染 - 例如, Scopulariopsis brevicaulis.[11]然而,它们是同样患有HIV的患者的主要致病微生物。[12]

临床表现不一定与致病微生物相关,因此分化应完全基于微生物学证据。

介绍[2, 13]

在大约80%的OM病例中,脚趾甲受到影响。

远端和侧面甲下甲真菌病(DLSO)

DLSO构成绝大多数OM案例:

  • 几乎总是由皮肤癣菌引起的。
  • 可以影响健康的指甲或已经患病的指甲 - 例如,通过牛皮癣。
  • 影响下颌(甲床上皮),通常最初在侧边缘。
  • 沿甲床向近端扩散,引起乳脂状/浅黄色变性,甲下角化过度和甲剥离。
  • 甲板最初不受影响,但可能会及时变得如此。
  • 可能被限制在指甲的一侧或侧向扩散以涉及整个甲床。
  • 无情地进展,直到它到达后指甲褶皱。在数月或数年内,指甲变得不透明,变厚和破裂,易碎并从甲床上升起,可在数周或更长时间内发生进展。
  • 甲板变得易碎并且可能崩解,特别是在创伤之后。
  • 周围皮肤几乎总是受足癣的影响。
  • 大约80%的病例发生在脚上,尤其是大脚趾上,通常会影响脚趾甲和指甲。指甲DLSO具有相似的外观,但指甲增厚较少见;趾甲感染通常先于它。

浅表白色甲真菌病(SWO)

SWO不如DLSO普遍:

  • 它通常是由于皮肤癣菌感染引起的 T. mentagrophytes.
  • 它在近端甲板上呈现白色白垩斑块,几乎完全在脚趾甲上。
  • 指甲板的表面受到影响而不是甲床。钉板可能会被侵蚀甚至丢失。
  • 有白色而不是奶油色变色。
  • 指甲板上有明显的片状表面。
  • 甲剥离通常不是一个特征。
  • 并发足癣比DLSO少见。

近端甲下甲真菌病(PSO)

PSO并不常见:

  • Candidal OM有三种不同的类型:
    • 念珠菌甲沟炎:最初表现为指甲褶皱的水肿,红斑和疼痛,有时可以表达脓液。此外,指甲板变得营养不良,伴有横向沟的混浊或变色(白色,黄色,绿色或黑色)斑块。通常,指甲上的压力会导致疼痛。大多数病例都在指甲上 - 通常是中指。
    • DLSO的甲下脓肿发生在甲剥离的情况下。
    • 全指甲营养不良:影响全部或大部分指甲,与慢性粘膜皮肤念珠菌病(CMC)有关。整个指甲可能变厚并且营养不良。
  • 导致慢性甲沟炎伴继发性甲状腺营养不良。
  • 可能单独影响远端指甲而没有肩胛骨受累(通常在雷诺现象或外周动脉疾病的情况下)。
  • 通常影响指甲没有脚趾甲参与那些其职业导致他们经常有湿或过敏原刺激的手的人。
  • 可以观察到指甲基质中的角质层脱离和感染和炎症的迹象。
  • 可能使CMC复杂化或由于其他原因引起的继发感染 - 例如牛皮癣。

全营养不良性甲真菌病(TDO)

  • 代表了从上述所有临床模式中发展出来的长期,严重的终末期疾病。
  • 观察到甲板的完全破坏。
  • 尽管至少50%的指甲破坏病例是由于真菌感染,但临床上无法确定指甲病的原因。
  • 在开始抗真菌治疗之前,必须对诊断进行微生物学确认,因为它是相对有毒的并且需要长期施用。
  • Wood的紫外灯的使用无助于检测指甲的真菌疾病。

鉴别诊断[2, 12]

只有约50%的变色或发生营养不良的指甲在培养时确认有皮肤真菌的真菌感染。其他原因包括:

  • 甲癣(指甲的增厚和扭曲,通常是大脚趾,被认为是由于先前的甲床创伤)。
  • 创伤(紧身鞋,咬指甲)。
  • 脚部护理不佳。
  • 湿疹(刺激性或过敏性接触性皮炎)。
  • 扁平苔藓。
  • 甲下黑色素瘤。
  • 银屑病指甲病。
  • 细菌性甲沟炎 - 例如, 假单胞菌 属。感染。
  • 全身性疾病 - 例如甲状腺疾病,糖尿病,外周动脉疾病。
  • 罕见的全身性疾病 - 例如,毛囊角化病(Darier's病),黄指甲综合症,指甲髌骨综合征,先天性厚皮病。
  • 特异性药物反应(尤其是四环素,喹诺酮类和补骨脂素)。

调查[12, 14]

如果不给予治疗,则不需要进行感染检测。

  • 应将指甲材料送去进行显微镜检查。假阴性率很高(30-40%),甚至应该谨慎解释阳性结果,因为真菌生物可能以腐生菌的形式存在,而不是作为侵入性感染。
  • 还应进行指甲材料的培养,因为这会增加敏感性并决定物种,但可能需要数周时间。
  • 除非有理由怀疑指甲病变的其他原因,例如牛皮癣,否则通常不需要指甲组织学。[2]
  • 聚合酶链反应是检测皮肤癣菌的有效方法,但不用于常规实践。[15]

解释结果

显微镜检查结果需要几天,但培养结果可能需要4-6周。结果被认为是积极的:[16]

  • 对于皮肤癣菌,如果显微镜检查或培养阳性。
  • 对于 念珠菌 如果显微镜和培养都是阳性的话。
  • 对于非皮肤癣菌,如果在不同时间取得的至少两个样品中显微镜检查和培养均为阳性。非皮肤癣菌霉菌是指甲感染的罕见原因(通常是创伤后的继发感染或潜在的皮肤癣菌感染)。
提高微生物产量
  • 来自感染最近端部位的甲下物质将产生最高产量,因为这是发现菌丝最大浓度的地方。
  • 在DLSO中,使用小型牙科刮刀或类似仪器从指甲板下方获取样本。
  • 在甲剥离指甲上,将它们切回到可以达到的最近点并采取甲下样品和甲床样品。
  • 尽可能多地向实验室发送材料。
  • 在SWO中,使用手术刀从指甲表面刮掉易碎的材料。
  • 在PSO中,使用手术刀刀片从近端指甲褶皱中刮掉材料或进行穿孔活检以包括来自甲床的材料。

相关疾病[2, 16]

  • 糖尿病
  • 任何免疫妥协的原因
  • 雷诺现象
  • 外周动脉疾病
  • 足癣
  • 手部职业性皮炎
  • 银屑病
  • 指甲创伤

管理[8, 14, 16]

治疗还是不治疗?

传统上一直不愿意治疗真菌指甲感染,因为它被认为是一个微不足道的美容问题。然而,如果不进行治疗,病情通常会扩散到多个脚趾甲,并且可能形成复发性细菌感染的门户。这在糖尿病患者中很常见,并且可能导致足部问题。

  • 没有医疗必需治疗,应根据以下情况向患者提供信息以做出明智的决定:
    • 即使在成功治疗真菌感染后,指甲也可能看起来不完全正常。
    • 20-40%的患者未达到治愈效果。
    • 即使是那些成功的人,由于生长缓慢,指甲可能会出现异常超过1​​2个月。
    • 大约20-25%的人发生复发。[17]
    • 对于指甲感染需要口服药物六周,对于脚趾甲感染需要三个月。
    • 局部治疗可能需要长达12个月。
    • 所有药物都有潜在的副作用。
  • 然而,任何出席的人都应该接受治疗,因为这种情况可能会导致他们进行咨询,从而导致严重的痛苦。
  • 如果病情发展,可能导致严重的发病率和功能障碍,特别是在老年人中。
  • 通过减少患病人数,减少公共洗浴区真菌孢子的储存也有一个公共卫生理由。

美容治疗

转介给手足病医生可能会有所帮助。

  • 指甲锉和指甲油可以减少美容效果。
  • 修剪营养不良的指甲是有帮助的。
  • 在DLSO中,用剪刀去除指甲和角化过度的甲床。
  • 在SWO debride异常指甲用刮匙。

药物治疗

局部治疗
一般而言,局部治疗略好于安慰剂,但由于甲板穿透不良常常会失败。

  • 它们应保留用于轻度远端疾病,最多两个指甲,或SWO,或有全身治疗的禁忌症。[18]
  • 每日治疗应持续六个月至一年。
  • 可用于SWO或早期DLSO,其中感染局限于指甲的远端边缘。
  • 5%阿莫罗芬是有效的,并且就其穿透指甲基质的能力而言似乎是最好的局部药剂。 28%的噻唑唑也可用,但其有效性的证据基础薄弱。
  • 正在探索更新的局部疗法,如tavaborole,efinaconazole和luliconazole。[17]
  • 与口服和局部抗真菌药联合治疗的证据很少,目前尚未推荐。[16]
  • 正在研究使用化学和物理增强技术来改善局部药物在甲床上传播的各种方法。[19]

全身治疗[14, 16]
建议大多数人采用全身治疗,因为它更有效。指甲的缓慢生长意味着即使在有效治疗后它们也不会显得正常。

  • 特比萘芬:
    • 目前一线有证据表明与伊曲康唑相比疗效更高。
    • 治愈率高,治疗三个月后通常有效。
    • 它未被许可用于儿童。
    • 存在严重的特异性皮肤和肝毒性反应的情况。
    • 它与利福平和西咪替丁相互作用。
  • 伊曲康唑:
    • 积极反对 念珠菌 属。但对皮肤癣菌的影响要小得多。
    • 它可以以脉冲而不是连续的方式给药(一周,三周休息)。两种制度的治愈率相似。
    • 它可能导致肝脏毒性,应检查LFT持续超过一个月的治疗。
    • 怀孕期间禁忌,未获准在儿童身上使用。
    • 它与多种常用的药剂相互作用,包括华法林,抗组胺药,抗精神病药,地高辛,H2受体拮抗剂,一些他汀类药物和苯妥英钠。
  • 灰黄霉素:
    • 可用于成人和儿童。
    • 它并不昂贵,并且使用它的经验很长。
    • 它需要长时间的治疗(至少六个月),并且治愈率低,复发率高。
    • 它与华法林,环孢素和联合口服避孕药(它是一种肝酶诱导剂)相互作用。
    • 它现在很少使用,虽然它仍然用于感染 属。在孩子们
  • 氟康唑未被许可用于此用途,并且不如特比萘芬或伊曲康唑有效。然而,它可能在其他替代品不能耐受,具有不可接受的剂量方案或引起不良反应的患者中起作用。[20]

副作用

  • 全身抗真菌药的副作用包括头痛,瘙痒,味觉丧失,胃肠道症状,皮疹,疲劳和肝功能异常。[21]
  • 一项关于用于治疗浅表真菌感染的抗真菌药安全性的荟萃分析发现,免疫功能正常人群的不良事件发生率较低。[22] 对于所有治疗方案,无需停止治疗的无症状血清转氨酶升高的风险小于2.0%。需要停止治疗的不良肝反应的风险范围为0.1%(连续伊曲康唑)至1.2%(连续氟康唑)。

手术

指甲撕脱,去除指甲板,化学处理(例如,40-50%尿素溶液用于非常增厚的指甲)和基质切除术可以增强口服治疗的有效性。

英国指南建议不要将口服和局部治疗相结合,因为没有足够的证据表明有益。[15]然而,其他人认为组合使用局部,全身和/或手术治疗可降低治疗成本和治疗时间。[23]

研究报道了激光治疗的成功应用,但两项随机试验和其他几项研究的荟萃分析建议使用更大的人群和更清晰的方法进行进一步的研究。[24]

参考地点:[16]

  • 诊断不确定性仍然存在
  • 对医疗没有回应。
  • 患者的选择是进行外科手术。
  • 儿童担心 - 与成人相比,儿童是一种罕见的疾病,治疗方案也有限。
  • 怀疑存在免疫缺陷 - 例如粘膜皮肤念珠菌病。
  • 有广泛的疾病。
  • 有反复发作的念珠菌感染。

并发症

  • 手/脚的外观不佳。
  • 钉板的缺陷和完全破坏。
  • 甲沟炎。
  • 糖尿病足损伤。
  • 老年患者和糖尿病患者的蜂窝织炎,骨髓炎,败血症和坏死。
  • 由于化妆品外观的尴尬导致的心理社会问题。
  • 疼痛和功能受限,特别是在老年患者中。

预测

  • 预后是可变的,取决于感染的类型以及宿主因素,如合并症和年龄。荟萃分析报告特比萘芬的真菌治愈率为76%,脉冲给药为伊曲康唑组为63%,连续给药为伊曲康唑组为59%,氟康唑组为48%。[12]临床试验中临床和微生物治愈率通常存在差异。[15, 25] 通过在显微镜和培养物上成功根除真菌所定义的治疗,由于以下原因,并不总能导致受影响的指甲的正常外观:
    • 受损的指甲长出后会延迟6-12个月。
    • 指甲可能一开始就营养不良,使其易于感染真菌。
  • 指甲感染通常具有更高的治愈率,在70%的范围内。
  • 未经治疗的真菌性指甲病通常是进行性的,导致指甲板逐渐破坏。但是,可能存在自发缓解的情况,这些情况不会出现在医生面前。

预防

除非存在可能考虑预防性治疗的免疫功能低下的原因,例如艾滋病,否则不实行一级预防。

用全身特比萘芬治疗后用局部特比萘芬乳膏进行二级预防似乎可有效降低复发率。[26]

建议的限制传播和预防复发的卫生措施包括:[16]

  • 治疗其他真菌感染,如脚癣。
  • 在公共场所穿着鞋子,如公共​​洗浴场所,更衣室和体育馆。
  • 更换旧鞋,因为这可能被真菌孢子污染。
  • 保持区域清洁,沐浴后干燥,定期更换袜子。
  • 避免对指甲造成创伤。
  • 避免分享毛巾。
  • 如果指甲受到影响,避免反复洗手/将手浸入水中。
  • 在公共洗浴场所,更衣室,健身房等穿着凉鞋或拖鞋。

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进一步阅读和参考

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