疼痛和疼痛缓解

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疼痛和疼痛缓解

  • 介绍
  • 记录足够的历史
  • 辅助治疗
  • 物理方法
  • 放射治疗
  • 化疗
  • 激素疗法
  • 双膦酸盐
  • 替代方法

介绍[1, 2]

  • 疼痛可以被定义为与实际或潜在的组织损伤相关的令人不快的感觉或情绪体验。慢性疼痛定义为尽管进行了适当的治疗,但在三个月后仍然存在疼痛。突破性疼痛定义为在受控的慢性疼痛背景下发生的中度或重度强度的疼痛。
  • 控制疼痛,无论是急性还是慢性,都是每位医生的共同任务。一项针对英国975人的调查显示,21%的人每天或大多数日子都会感到疼痛。 67%的人曾到过他们的家庭医生或步入式治疗中心,要求提供缓解疼痛的建议。
  • 通过神经向脊髓进行疼痛感觉的疼痛产生系统(“硬接线”)的简单化观点未能解释诸如幻肢痛和在切断术后经历的疼痛之类的现象。疼痛专家现在谈论可塑性,其中中枢神经系统(CNS)适应新情况并且“重新布线”自身。动物模型表明,在早期疼痛经历(即新生儿期)中发生的伤害感受途径的发育可塑性可能为个体对晚年疼痛的敏感性奠定基础。[4]
  • 人们越来越认识到情绪,环境和社会因素是慢性疼痛管理中需要解决的问题。
  • 尽可能处理根本原因。

记录足够的历史[5]

疼痛常常受到虐待或治疗不足,可导致抑郁,失眠,嗜​​睡和身体和精神功能下降。如果进行适当的评估,则更有可能实现成功控制,其中应包括:

  • 痛苦的部位。
  • 持续时间,发作速度以及疼痛是间歇性还是持续性。
  • 疼痛的特征 - 这将表明它是神经性的还是伤害性的,躯体性的还是内脏的。
  • 加重和缓解因素。
  • 对日常生活的影响。
  • 社交,情感和心理方面。
  • 严重程度 - 使用疼痛量表可以使这更加客观。[6]

镇痛阶梯[2, 7, 8, 9]

成功的疼痛药物管理依赖于以正确的剂量选择合适的药物并平衡对抗不良反应的功效。出于这个原因,世界卫生组织引入了镇痛阶梯的概念。这很好地达到了目的;然而,癌症存活率的提高和疼痛管理的进展使得它在某些情况下的相关性降低。例如,新的药物制剂,如鼻腔喷雾剂和舌下含片,以及越来越多地使用辅助治疗来减少阿片类药物的用量,扩大了可用于疼痛管理的选择范围。有关详细信息,请参阅单独的文章“姑息治疗中的疼痛控制”。

口服镇痛药通常用于一线。

苏格兰大学间指导网络(SIGN)重申,药物应在镇痛阶梯中开始,与疼痛程度决定的疼痛程度相适应。[5]

  • 第一步 - 非阿片类镇痛药 (例如,阿司匹林,对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药(NSAID))。如果可以废除对疼痛的预期,可能没有必要加强阿片类药物。定期给予非阿片类药物,必要时使用佐剂。
  • 第二步 - 温和的阿片类药物 (例如,可待因)有或没有非阿片类药物:
    • 可待因 - 有效缓解轻度至中度疼痛,但长期使用过于便秘。
    • 二氢可待因 - 功效类似于可待因。可以每小时给四次。可能需要根据镇痛程度和副作用单独调整剂量。必要时,加用吗啡或芬太尼(以启动,考虑让姑息治疗专家参与)。安排定期给予剂量 - “按时钟”,而不是“按要求”,尽可能使用口服途径。
  • 第三步 - 强阿片类药物 有或没有非阿片类药物:
    • 适用于中度至重度疼痛,尤其是内脏来源。长期处方在恶性疾病的姑息治疗中最常见,但也可能适用于慢性非恶性疾病,并结合专家建议。
    • 严重疼痛的患者没有得到足够的镇痛的主要原因之一是对成瘾的恐惧。如果病情是晚期癌症,这不是一个合适的问题。
    • 所有阿片类药物的主要副作用是恶心,呕吐,便秘,嗜睡,以及较大剂量的呼吸抑制和低血压。偶尔,痛觉过敏 - 皮肤对触摸的超敏反应 - 发展并且可以抑制镇痛作用。应预期,积极治疗和定期重新评估此类不良反应。
    • 长期阿片类药物在慢性非癌症疼痛的治疗中被证明是令人失望的。此外,人们开始关注阿片类药物对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴和骨脱矿的影响。这些考虑导致重新评估阿片类药物的益处,特别是在非癌症条件下。
    • 从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物长期以来一直被认为是减少副作用同时使其益处最大化的一种选择,并且这得到越来越多证据的支持。

哪种强阿片类药物?

吗啡

  • 虽然恶心和呕吐很常见,但对于剧烈疼痛最有价值。
  • 额外的有益效果 - 脱离和欣快感。
  • 一线口服药物治疗姑息治疗中的严重疼痛。
  • 每4小时口服一次口服液或标准(“立即释放”)片剂,初始剂量主要取决于患者之前的治疗方法
  • 如果先前的剂量不比前一种镇痛药更有效,则将下一剂量增加50%。
  • 选择预防疼痛的最低剂量并考虑辅助镇痛药(如NSAIDs)。
  • 如果在就寝时间给予通常剂量的两倍,则患者可能不需要在四小时后被打扰以施用另一剂量。
  • 一旦计算出24小时内所需的速释吗啡的总剂量,就可以以改良释放制剂的形式给予相同的剂量(分成两份用于12小时给药)。
  • 根据响应逐步滴定。
  • 在潜在的疼痛程序(例如,敷料更换)前30分钟考虑用于突破性疼痛和预防剂量的抢救剂量。
  • 确定每日要求后,给予总剂量od或bd(使用适当的改良释放制剂)。
  • 如果需要,增加剂量强度,而不是给药频率。
  • 在最后口服剂量的速释制剂中给予第一剂改良释放制剂,或在4小时内给予。
  • 应计算阿片类药物剂量并小心检查。
  • 如果不允许口服给药,替代品包括静脉内,连续皮下,透皮贴剂或直肠途径(吗啡栓剂)。
  • 给予足够的剂量,有效缓解疼痛。
  • 肌肉注射(IM)吗啡应在口服溶液剂量的一半时给予。
  • 二甲吗啡(海洛因) - 可能比吗啡引起更少的恶心和低血压。
  • 更高的溶解度允许以更小的体积注射有效剂量,这对于瘦弱的患者来说是重要的。
  • 二甲吗啡可以较小的体积,IM或皮下给予,约为口服剂量吗啡的三分之一。
  • 通过注射器驱动器皮下输注二吗啡是另一种选择。
  • 如果患者可以继续口服药物,则替代口服吗啡。
  • 可能需要阿片样物质剂量的急剧升高(例如,100倍或更多),特别是在患有脊髓或CNS转移性肿瘤的患者中。
  • 当减少或停止阿片类药物时,剂量应逐渐减少,以避免引起严重的疼痛眩光或戒断症状。

哌替啶

  • 实现快速镇痛,但持续时间短。
  • 比吗啡更少便秘但效力较差。
  • 不适合严重的持续性疼痛(代谢产物norpethidine的积聚可引起震颤,混乱和抽搐)。
  • 在儿童中很少使用,但有时用于短期外科手术 - 例如眼科手术。

美沙酮

  • 比吗啡镇静更少,并且作用时间更长。
  • 如果每天长期服用超过两次,可能会积聚和服用过量。
  • 当吗啡激发(或疼痛恶化)时,可用于代替吗啡。

曲马多

  • 这具有阿片类药物作用并且导致5-羟色胺能和肾上腺素能途径的增强。
  • 典型的阿片类药物副作用较少(特别是呼吸抑制较少,便秘较少,成瘾潜力较小)。
  • 据报道有精神病学反应。
  • 2014年6月,关于曲马多的处方规定发生了变化。它现在被列为附表3药物,这意味着它不能作为电子处方或以超过30天供应的数量开出。[2]
  • 近年来有关曲马多依赖和戒断问题的文献中出现了越来越多的报道。[10]
  • 曲马多可以与许多抗抑郁药反应。其与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)的相互作用可增加5-羟色胺毒性的风险。[11]

他喷他多[12]

  • 这充当阿片受体激动剂并且还抑制去甲肾上腺素再摄取。
  • 与其他强效阿片类药物相比,它可以减少恶心,呕吐和便秘。
  • 它可作为速释片剂,改良释放片剂和口服溶液。

丁丙诺啡

  • 阿片类药物激动剂和拮抗剂的特性可能会导致依赖其他阿片类药物的患者出现戒断症状,​​包括疼痛。
  • 然而,它比吗啡具有更长的作用持续时间,并且舌下含有6至8小时的有效镇痛剂。
  • 它也可以作为补丁。 BuTrans®有三种强度,分别可释放5微克,10微克和20微克。补丁需要每七天更换一次。 Transtec®和Hapoctasin®还有三种强度可供选择,每小时释放35微克,52.5微克和70微克。 96小时后需要更换补丁。
  • 在老年人或肾功能受损的患者中不需要调整剂量,并且与其每周一次的剂量相结合,使其在这些患者组中特别有用。[13]
  • 呕吐可能是个问题。

阿芬太尼,芬太尼和瑞芬太尼 - 用于术中镇痛。通过初始静脉内注射,然后连续静脉内注射或静脉内输注,给予阿芬太尼或芬太尼。瑞芬太尼可以作为初始注射剂或通过连续输注给药,但不应在术中进行连续静脉内注射。

芬太尼可在透皮贴剂中使用,持续72小时。这使得它在姑息治疗中很有用,但它比吗啡昂贵得多。比以前可用的芬太尼少35-50%的基质贴剂似乎与其他标准口服和透皮阿片类药物治疗一样有效和安全。[14]Cochrane评价证实,使用透皮芬太尼治疗癌症疼痛的患者便秘问题比服用口服吗啡的患者少。[9]芬太尼也可以口含锭剂和鼻腔喷雾剂的形式提供,可用于突破性疼痛。[15]它似乎对老年人和年龄较小的年龄组都有效。[16]

有关详细信息,请参阅各种药物的专着。

辅助治疗[8, 12]

  • 抗抑郁药 - 低剂量抗抑郁药(如阿米替林75-150 mg nocte)可用于控制神经性疼痛。老三环被认为比SSRI更有效。然而,最近SSRIs的阳性试验要求重新评估,特别是依他普仑,这似乎对某些患者非常有益。有关详细信息,请参阅单独的文章神经性疼痛及其管理。
  • 抗惊厥药,最常见的是卡马西平,也可用于神经性疼痛,尽管它们在随机对照试验中表现不一致。加巴喷丁和普瑞巴林也被许可用于此用途。他们的主要适应症是糖尿病神经病变和三叉神经痛,但也有射击疼痛,这些疼痛对抗抑郁药没有反应 - 例如,幻肢痛。
  • 肌肉痉挛 - 考虑肌肉松弛剂,如地西泮或巴氯芬。
  • 皮质类固醇如地塞米松可以减少神经压迫,减少肿瘤周围的水肿,从而减少压迫。
  • 神经元突触后区域中的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体在疼痛传导中起作用,并且NMDA受体激动剂如氯胺酮和美沙酮可能是疼痛控制中有用的辅助剂。[15]
  • 人们越来越关注两种药物组合如加巴喷丁和去甲替林对控制神经性疼痛的疗效。[18]

物理方法[8, 19]

可逆

  • 局部麻醉药:
    • 可逆地阻断神经传导。
    • 频繁的阻塞有时会导致永久性治愈。
    • 区域性阻滞已被用于肩部疼痛,肋间神经痛,术后瘢痕疼痛和其他外周神经痛的良好效果。
  • 硬膜外类固醇和小关节块:
    • 常用于慢性背痛。
    • 试验显示长达一年的统计学显着改善。
    • 目前尚不清楚是否必须向局部麻醉剂中加入类固醇。这种组合在控制椎间盘突出和椎管狭窄引起的疼痛方面有支持性证据。[20]
    • 在患者治疗的早期和没有进行脊柱手术的患者中获得了更好的结果。
    • 可能需要长达一周的时间才能感受到益处。
    • 如果有短暂的缓解并且经常建议进行三次注射,则值得重复。
    • 当坐位疼痛加剧并且通过侧向旋转和脊柱伸展引起疼痛时,指示用局部麻醉剂和类固醇进行小关节联合注射。
  • 经皮神经电刺激(TENS) - 理论是门理论。 TENS的有效性受到了挑战,但系统评价发现,如果使用适当的技术和剂量,更有可能证明疗效。作者得出结论,TENS应继续被认为是有效的疼痛控制选择。[21]

不可逆

  • 神经阻滞 - 旨在通过切割,燃烧或损伤来破坏导致疼痛的神经。由于CNS“重新连接”的能力,可塑性理论反对这种方法。支持其在癌症疼痛中使用的证据基础有限。然而,有大量积极的轶事报道,他们仍然在癌症疼痛中占有一席之地,主要是在预后不足或替代方案没有帮助或可能的情况下。[22]
  • 手术 - 手术可能适当的具体实例包括病理性骨折长骨的内固定,椎骨骨折的稳定以及将进行性腹水排入上颈静脉的分流器的构造。
  • 神经外科干预通常用于矫形疼痛。[23]随着技术的进步,背柱刺激的有效性得到改善。[23]在癌症疼痛的治疗中,人们对破坏性手术如脊髓切除术,脐带切除术和背根入口区(DREZ)病变有了新的兴趣,但还需要进一步的研究。[24]

放射治疗[8]

全身放射性同位素疗法可用于控制骨转移引起的疼痛。

化疗[8]

虽然许多癌症在后期阶段变得对化学疗法具有抗性,但多发性骨髓瘤和小细胞肺癌仍保持其敏感性,这可用于控制骨转移引起的疼痛。

激素疗法[8]

乳腺癌的抗雌激素疗法可以对控制转移性疾病引起的疼痛产生重大影响。[25]抗雄激素疗法可有效控制转移性前列腺疾病引起的疼痛,但其在局限性前列腺癌中的有效性需要进一步研究。[26]

双膦酸盐[8]

这些越来越多地用于控制各种癌症中的转移性骨痛。然而,它们不会抑制新转移的发展。目前正在探索诸如denosumab等药物和放射性核素的使用。[27]

替代方法[8]

  • 针灸 - 系统评价表明对某些类型的疼痛如骨关节炎有益。[28]然而,很少有试验将其与其他更传统的选择进行比较。[29]
  • 脊椎按摩疗法 - 随机对照试验支持在急性和慢性颈部疼痛以及急性和慢性腰痛的治疗中使用该学科。[30, 31]
  • 物理治疗 - 在系统评价中证明了流行且经济上可行但有限的长期成功。
  • 行为管理 - 后勤学校,认知行为疗法,健身训练,活动安排和疼痛管理方法似乎确实通过减少药物治疗,咨询率和抑郁症的结果指标来促进改善。
  • 补充医学 - 顺势疗法,催眠和草药治疗 - 缺乏对照临床试验,但一些患者发现有帮助。[32]

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进一步阅读和参考

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  • 关于老年人疼痛管理的指导;英国老年病学会(2013年)

  • Schwaller F,Fitzgerald M.;早期疼痛的后果:在发展的疼痛通路中损伤引起的可塑性。 Eur J Neurosci。 2014 Feb39(3):344-52。 doi:10.1111 / ejn.12414。

  1. 用户定义和术语表;英国疼痛协会

  2. 镇痛 - 轻度至中度疼痛; NICE CKS,2010年8月(仅限英国访问)

  3. Schwaller F,Fitzgerald M.;早期疼痛的后果:在发展的疼痛通路中损伤引起的可塑性。 Eur J Neurosci。 2014 Feb39(3):344-52。 doi:10.1111 / ejn.12414。

  4. 控制癌症患者的疼痛;苏格兰大学校际指导网络 - SIGN(2008年11月)

  5. 疼痛以多种语言表达;英国疼痛协会

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  8. Hadley G,Derry S,Moore RA,et al;透皮芬太尼用于癌症疼痛。 Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 510:CD010270。 doi:10.1002 / 14651858.CD010270.pub2。

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  10. Tashakori A,Afshari R.;曲马多过量服用5-羟色胺综合征:病例系列。 Clin Toxicol(Phila)。 2010 May48(4):337-41。 doi:10.3109 / 15563651003709427。

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甲状旁腺功能减退症

恶心和呕吐