心力衰竭诊断与调查

心力衰竭诊断与调查

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心力衰竭诊断与调查

  • 分类
  • 流行病学
  • 病因
  • 介绍
  • 调查
  • 分期
  • 专科转诊的适应症
  • 预测

另请参阅单独的心力衰竭管理,心脏康复和心力衰竭的姑息治疗文章。

心力衰竭是一种临床综合症,导致静息时或压力期间心输出量减少和/或心内压升高。特点是:

  • 典型症状:呼吸困难,疲劳,踝关节肿胀。
  • 典型体征:心动过速,呼吸急促,肺部啰音,胸腔积液,颈静脉压升高(JVP),外周性水肿,肝肿大。
  • 静息心脏结构或功能异常的客观证据:心脏扩大,第三心音,心脏杂音,超声心动图异常,提高利钠肽浓度。

欧洲心脏病学会(ESC)指南要求在确诊心力衰竭之前出现症状,体征和客观证据[1]。心力衰竭有许多不同的病因(参见下面的“病因学”) - 总是试图确定病因。心力衰竭绝不应该是唯一的诊断,因为它是由其他诊断实体引起的综合征。

分类

急性和慢性

传统上,心力衰竭被描述为急性或慢性,但这可能令人困惑,应该用于描述时间,而不是严重程度。急性心力衰竭可表现为未发生心脏功能障碍或慢性心力衰竭急性失代偿的人的新发心力衰竭。

国家健康与护理卓越研究所(NICE)以这种方式将心力衰竭分为两个实体,针对急性和慢性心力衰竭单独指导[2, 3]。第一个目的主要是针对二级保健的急性入院,而第二个则更多地集中于初级保健中较长期病情的诊断和转诊到专科二级保健服务,以及随后的管理和随后的管理。社区。 ESC指南在一份文件中共同解决急性和慢性心力衰竭[1].

射血分数[1, 3]

左心室射血分数(LVEF)是左心室血液中每次心跳抽出的百分比。它是通过经胸超声心动图测量的,也可以通过MRI,经食道超声心动图和核医学扫描进行评估。心力衰竭分为

  • 射血分数降低的心力衰竭(HFrEF):定义为心力衰竭,射血分数小于40%。
  • 射血分数(HFpEF)保留的心力衰竭。通常放松而不是左心室收缩受到影响,射血分数正常或至少高于40%。
  • ESC指南还定义了中度射血分数(HFmrEF)为40-49%的心力衰竭,他们认为这是正常射血分数为50或更高的灰色区域。正常的定义在专家之间有所不同,但NICE和ESC指南同意减少与保留的射血分数定义的40%截止。

这种区别在临床上很重要,因为两种主要类型的心力衰竭代表了不同的原因,人口统计学和合并症,最重要的是治疗方法不同。

其他分类

其他术语过去曾被使用过,但已不再使用。射击分数术语取代了高输出和低输出故障。同样不再使用收缩和舒张衰竭。尽管症状严重程度不一定与左心室功能的评估相关,但在后面的“分期”部分中讨论了症状严重程度的分类。

流行病学[1, 3]

  • 目前,英国约有92万人诊断为心力衰竭。
  • 发达国家的患病率约为成年人口的1-2%,70岁以上人群的患病率增加到10%或更高。
  • 随着年龄的增长,它越来越普遍。诊断时的平均年龄为77岁。
  • HFpEF患者比HFrEF患者更可能是老年人和女性。
  • 英格兰和威尔士每年有超过67,000例急性心力衰竭入院[2].

病因

冠心病和高血压是英国最常见的心力衰竭原因。

  • 心脏瓣膜病:
    • 由于慢性过度后负荷,主动脉瓣狭窄可引起左心室肥厚(LVH)。
    • 主动脉或二尖瓣关闭不全,房间隔缺损(ASD),室间隔缺损(VSD)和三尖瓣功能不全导致过度预负荷。
  • 继发于心肌疾病的心力衰竭:
    • 冠心病(心肌梗塞(MI)和局部缺血,心律失常 - 例如心房纤颤(AF),心脏传导阻滞)。
    • 高血压(血管阻力增加,通常伴有LVH但保留射血分数)。
    • 心肌病。
    • 药物 - 例如,β-受体阻滞剂,钙拮抗剂,抗心律失常药,细胞毒素。
    • 毒素 - 例如,酒精,可卡因,汞,钴,砷。
    • 内分泌 - 例如,糖尿病,甲状腺机能减退,甲状腺功能亢进,库欣综合征,肾上腺皮质功能不全,过度生长激素,嗜铬细胞瘤。
    • 营养 - 例如,硫胺素,硒,肉碱和肥胖,恶病质的缺乏。
    • 浸润性 - 例如,结节病,淀粉样变性,血色病,Löffler嗜酸性粒细胞增多症,结缔组织病。
    • 感染 - 例如,恰加斯病,艾滋病毒。
  • 心律失常 - 快速性心律失常或缓慢性心律失常。
  • 心脏周围需求增加的情况 - 这种情况发生在心输出量正常或面临需求大增的情况下。它可以在正常心脏的情况下发生,但如果患有心脏病则更早。这可以称为高输出心力衰竭。原因包括:
    • 贫血。
    • 怀孕。
    • 败血症。
    • 甲状腺功能亢进症。
    • 佩吉特的骨病。
    • 动静脉畸形。
    • 脚气。

介绍[4]

一般来说,心脏整体失败。然而,有时不成比例的负担落在一个心室上,这会影响症状和体征的模式。对慢性心力衰竭没有敏感和特异的症状或体征[5].

症状

患者不一定全部,有些可能有时占主导地位。此外,患者可能会抑郁或抱怨与药物有关的副作用。

  • 运动和疲劳时的呼吸困难(可能会限制运动耐量)。
  • Orthopnoea(平躺时呼吸困难)。
  • 阵发性夜间呼吸困难(PND)。
  • 液体潴留(可能导致肺部或外周水肿。如果是后者,患者可能会抱怨体重增加,踝关节肿胀或腹胀感)。
  • 夜间咳嗽(±粉红色泡沫痰)或喘息。
  • 头晕或晕厥。
  • 厌食症。

迹象

  • 可能有静息时心动过速,低收缩压(BP),移位性心尖(LV扩张)或房颤(肺动脉高压),窄脉压或脉搏交替(交替大小脉压)和升高的JVP 。
  • 由于存在S3(也参见单独的心脏听诊文章)或二尖瓣或主动脉瓣疾病的杂音,可能存在驰骋节律。
  • 双侧基底吸气裂纹±喘息('心脏哮喘')。
  • 呼吸急促。
  • 胸腔积液。
  • 嫩肝肿大 - 三尖瓣关闭不全,伴有腹水。
  • 常有广泛的外周水肿。可能有脚踝肿胀,骶骨水肿或腹水。
  • 在急性衰竭时,患者可能看起来病和精疲力竭,可能会出现紫绀。

呼气峰值流速可能会降低,但如果<150升/分钟,可疑慢性阻塞性肺病(COPD)或哮喘。

调查[3]

有了历史并进行了检查,NICE建议进行以下调查。

测量NT-proBNP

所有心力衰竭患者都应进行血液检查以检查N末端pro-B型利钠肽(NT-proBNP)。以前的NICE指南区分了那些有既往MI史的人和那些没有MI的人的管理,但2018年更新的指南建议:

  • 所有怀疑患有心力衰竭且NT-proBNP水平> 2,000 ng / L(236 pmol / L)的患者都应紧急转诊,以便在两周内进行专科评估和经胸超声心动图检查。 (这相当于B型利钠肽(BNP水平)> 400 pg / mL(116 pmol / L),其中NT-proBNP不可用。)
  • 所有疑似心力衰竭和NT-proBNP水平在400和2,000 ng / L(47到236 pmol / L)之间的人都会在六周内接受专科评估和经胸超声心动图检查。 (这相当于100-400 pg / mL(29-116 pmol / L)的BNP水平,其中NT-proBNP不可用。)
  • 如果水平正常(NT-proBNP水平<400 ng / L或BNP≤100pg/ ml),则不太可能出现心力衰竭,应考虑其他诊断。如果仍有临床怀疑心力衰竭,请咨询专科医生。

请注意,BNP水平可以在心力衰竭以外的其他情况下升高 - 例如:

  • 左心室肥大。
  • 缺血。
  • 心动过速。
  • 低氧血症。
  • 肾功能不全(eGFR <60)。
  • 年龄超过70岁。
  • 肝硬化。
  • 败血症。
  • 慢性阻塞性肺病。
  • 糖尿病。

请注意,在某些情况下可以降低BNP水平,例如:

  • 肥胖。
  • 非洲 - 加勒比海起源。
  • 药物 - 利尿剂,ACE抑制剂,血管紧张素-II受体阻滞剂,β-受体阻滞剂,盐皮质激素受体拮抗剂。

心电图

在所有疑似心力衰竭的患者中安排心电图。这不仅可以识别潜在的病因(例如,心肌梗塞或心律失常),而且也是治疗决策所必需的 - 例如,AF的速率控制和抗凝治疗或心动过缓的起搏。正常的心电图很可能导致心力衰竭(敏感性为89%)[1].

超声心动图

转诊后,所有患者均应在上述时间范围内进行经胸超声心动图检查。这确定了瓣膜疾病和心室功能障碍,并检测出分流。

对于出现新疑似急性心力衰竭的人,考虑在入院后48小时内进行经胸超声心动图检查以指导早期专科医生管理[2].

其他测试

考虑进一步测试以排除其他诊断并确定病因,包括:

  • 血液检查:FBC,U&E和eGFR,LFT,HbA1c,脂质,TFT;如果在前几天可能出现未确诊的MI,则考虑心肌酶。
  • CXR - 为心力衰竭提供支持性证据,并有助于排除其他潜在的呼吸困难原因。心力衰竭的典型发现包括:
    • 心脏扩大(心胸比> 50%)。
    • 心室肥大。
    • 突出的上叶静脉(上叶分流)。
    • 支气管周围翻边。
    • 弥漫性间质或肺泡阴影 - 经典的鳃周围“蝙蝠翅膀”或结节(特别是已存在的COPD)。
    • 裂缝中的流体。
    • 胸腔积液。
    • Kerley B线。
    除肺充血外,CXR的发现只能预测心脏衰竭,并存在典型的症状和体征。
  • 尿检。
  • 肺功能测试(峰值流量或肺活量测定)。
  • 心脏磁共振成像 - 评估心室容量,质量和室壁运动的金标准。它可用于对比以识别心肌的炎症,浸润和瘢痕形成。在超声心动图成像不良的情况下,MRI或放射性核素成像可能很有用。

分期

纽约心脏病协会(NYHA)心力衰竭分类提供了临床有用的功能分类,概述如下[6]:

  • I级:普通身体活动没有症状。
  • II级:症状对身体活动的轻微限制。
  • III级:低于普通活动导致症状。
  • 第四类:无症状地无法进行任何活动。

专科转诊的适应症[3, 4]

所有疑似心力衰竭的患者都应该转诊给专科心力衰竭多学科团队。请立即评估所有症状严重的患者或疑似心力衰竭的孕妇。根据上面的NT-proBNP水平,应该在2-6周内看到其他人。

预测

  • 预后总体上很差,大约50%的心力衰竭患者在诊断后五年内死亡[4].
  • 英国的死亡率似乎正在改善。英国国家心力衰竭审计发现,2015 - 2016年因心力衰竭住院的患者死亡率较低,为8.9%,而上一年的报告为9.6%[7]。然而,报告评论说,死亡率仍然过高,医院的死亡率差异很大。
  • 心力衰竭和保留的LV射血分数的预后略好于心力衰竭和射血分数降低的患者的预后。通常,射血分数越低,预后越差。其他不良预后因素(尽管这取决于心力衰竭的类型)包括[8]:
    • 年龄增长。
    • 抽烟。
    • 糖尿病和其他合并症(如心房颤动,慢性肾病,COPD)。
    • 肥胖或低BMI。

管理 在单独的心力衰竭管理文章中讨论了心力衰竭。

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进一步阅读和参考

  • Real J,Cowles E,Wierzbicki AS;成人慢性心力衰竭:最新NICE指南摘要。 BMJ。 2018年9月24362:k3646。 doi:10.1136 / bmj.k3646。

  • 急性心力衰竭:成人诊断和治疗; NICE质量标准,2015年12月

  • Roberts E,Ludman AJ,Dworzynski K,et al;利钠肽在心力衰竭中的诊断准确性:急性护理环境中的系统评价和诊断性荟萃分析。 BMJ。 2015年3月43日:h910。 doi:10.1136 / bmj.h910。

  1. 2016 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南;欧洲心脏病学会(ESC)

  2. 诊断和治疗成人急性心力衰竭; NICE临床指南(2014年10月)

  3. 成人慢性心力衰竭 - 诊断和治疗; NICE指南(2018年9月)

  4. 心力衰竭 - 慢性; NICE CKS,2017年1月(仅限英国访问)

  5. 管理慢性心力衰竭;苏格兰校际指导网络 - SIGN(2016)

  6. Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al; 2013年ACCF / AHA心力衰竭管理指南:美国心脏病学会基金会/美国心脏协会特别工作组关于实践指南的报告。循环。 2013年10月15128(16):e240-327。 doi:10.1161 / CIR.0b013e31829e8776。 Epub 2013年6月5日。

  7. 2015年4月至2016年3月全国心力衰竭审核;英国心力衰竭学会,2017年8月出版

  8. Pocock SJ,Ariti CA,McMurray JJ,et al;预测心力衰竭的存活率:基于来自30项研究的39 372名患者的风险评分。 Eur Heart J. 2013 May34(19):1404-13。 doi:10.1093 / eurheartj / ehs337。 Epub 2012年10月24日。

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